攻邪思想跨时空的相承与发展_医案心得

( 医案心得 )

张从正，字子和，金元四大家之一，以善用攻邪而著称，认为病由邪生，良医疗疾，当先治其实，后治其虚，主张以汗吐下三法先攻其邪气，邪气去而正气自复。张德英，河北中医学院教授，认为膏粱厚味而致脾土壅实，脾实酿生痰浊之邪，流淫四脏，百病由生。主张从痰论治疾病，先祛痰邪，后治他病。笔者有幸侍诊张德英教授，亲见先生以痰证之论，攻邪取效，屡起沉疴。本文欲通过分析比较两位医家的学术思想，探索攻邪思想跨越时空的相承与发展，以飨读者。

应时而生

任何一个历史时期都有其时代特点并有与之相应的流行病，随之产生应时之医。张从正生活的金元时期，儒家学说长期处于思想伦理道德的统治地位，人们思想意识固执僵化，墨守成规，且唐宋以来之遗风陋俗未衰，在医药界表现出崇尚古方，推崇局方成药，喜用温补的情况，以致医者和患者皆是喜补而恶攻，“闻攻则不悦，闻补则乐之。”张子和识其偏，而救其弊，以汗吐下三法作为治病之基本方法，速攻亟去加于诸身之邪气，开创攻邪学说，成为攻邪派的一代宗师。

张德英出生于20世纪50年代，对当时养薄而劳、肉少形衰的艰苦生活有着切身的经历。随着社会物质生活水平的提高，今人所食美酒佳肴、膏粱厚味者多，人多食杂不劳，肉丰形盛。膏粱厚味，酿生痰浊。因痰浊为患导致的心脑血管病、糖尿病、肥胖症、不孕症等疾病高发，成为当今时代的流行病。痰浊既生，或阻于中焦，或流淫四脏而致五行乖乱，变证百出，痰证之论由是而成。痰浊为阴邪，其性趋下，治之当顺其性以下法下之，祛其痰浊，攻其邪气，而致和平。

理论来源于《黄帝内经》《伤寒杂病论》

同宗《内经》

张子和根据《素问》“百病生于气”认为人身之病皆因邪气也，通读《儒门事亲》不难看出子和对《内经》有着深刻且不同寻常的理解，如：“损者补之，劳者温之，此温乃温存之温也，岂以温为热哉。”同时又提出：“《内经》一书，惟以气血流通为贵……又岂知《内经》之所谓下者，乃所谓补也。”并且在《饮当去水温补转剧论》，《嗽分六气毋拘以寒述》等多篇论述中运用内经五运六气学说分析病因，论病，论治。足见其内经功底深厚，学识广博。

张德英对《内经》推崇备至，认为痰证的病因病机及治法，《内经》中早有记载，如在《素问・奇病论》中“帝曰有病口甘者……此五气之溢也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也……治之以兰，除陈气也。”张教授认为：五乃土之数，五气之溢乃土家之实也，土实令人中满而成痰证。痰证的病因是“数食甘美而多肥”病机乃“五气之溢”“肥美之所发”即膏粱厚味，酿生痰浊。治法当用兰草汤，兰者，青也，五行属木，可疏脾土之壅实，故用兰草汤以木制土，祛其痰实。

同法仲景

张从正继承发展了《伤寒杂病论》汗吐下三法，深得仲景之意而不拘泥。如“余常用吐方，皆是仲景方。”言仲景之大法春宜吐，春夏宜汗，秋宜泻，明其深意而不拘泥四时，辨证论治，急则从权，当吐则吐，当下则下。对于三法所用的方剂大多为经方，如瓜蒂散、麻黄汤、桂枝汤、抵当汤、十枣汤、大小陷胸汤以及承气汤类方。

张德英对《伤寒杂病论》有深入地研究，认为《金匮要略・痰饮咳嗽脉证并治第十二》中所论的“痰饮”更偏于饮证并指出痰证与饮证的区别：“痰与饮同出于脾胃，俱为水谷之乖变，然饮之质清稀，主由水化；痰之质较稠厚，主由谷变”。临床常用承气汤，瓜蒌薤白半夏汤，枳实薤白桂枝汤，旋覆代赭汤，小陷胸汤等经方化裁治疗痰证，取得满意效果。

以脉辨证

张子和重视脉诊，在使用攻邪诸法时，主张以脉别之，据其脉象以查其邪气之盛衰而治之。如息城酒监病腰痛，岁余不愈，前医予诸多补药皆不效。子和诊其脉沉实有力，认为内有邪气阻滞，以通经散祛其内阻之实邪，后以药膳调补数日而愈。

张德英临床从痰证立论，识脉之常变，以脉定证，认为痰脉本滑，甚则脉浑，浑脉当如《素问・脉要精微论》中所论述的“夫脉者，血之府也……浑浑革至如涌泉，病进而色弊。”浑脉之机理如同暴雨冲刷后的河流，泥沙俱下，混浊不清。张德英认为痰本为浊物，壅阻于脉中，气血为之不清，脉为之浑矣。张德英的发展之处在于临床亦参考舌象，以舌苔之厚腻秽浊程度判断体内痰浊之轻重，凭脉象之变化判断痰证之转归，舌脉结合从而辨证论治遣方用药。

攻邪治法

高者越之

张子和认为应根据病邪的部位而因势利导，凡邪气在上者皆可吐之，高者越之，以吐令其正气得以条达。常用葱白豆豉汤，栀子厚朴汤，瓜蒂散，稀涎散，