《内经》对五脏气机输布的认识_医案心得

( 医案心得 )

脏腑气机的升降出入特性是通过脏腑的生理活动所体现的。人的生命活动，即是气的升降出入运动。如《素问・六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”可见，气的升降出入须协调平衡，才能维持人体正常的生理活动。

《素问・禁刺论》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”此处所言，即从气机输布运行论五脏功能特点。气机输布运行是五脏功能的重要特征，肝气从左生升，肺气从右肃降，相反相成；心属火性炎散其气布于表，肾属水性内沉其气治于里；脾主运化如信使之运行不息，胃主受纳如市之百物汇聚。具体分析如下。

　　肝生于左，肺藏于右

《素问・阴阳应象大论》云：“左右者，阴阳之道路也。”张介宾注：“阳左而升，阴右而降。”即说明就自然界而言，左为天地之气升发之途，右为天地之气收降之路，故称左右是阳升阴降的道路。比拟于人体，亦是如此。

“生”之本义，《玉篇》谓“起也”，王冰注：“生，动出也。”张介宾曰肝木主“发生”。显然，生，即生发上升之意。肝生于左，说明人体升发之气由左上升，归肝所主。其临床意义在于，肝病多见左侧部位的疾病，如《素问・刺热》“肝热者左颊先赤”；《灵枢・邪气脏腑病形》“肝脉微急为肥气，若覆杯”；《难经》认为肥气的部位在左胁下；孙思邈《备急千金要方》“肝咳者，其状左胁痛”。

同样，肺藏于右的实质，是通应金、秋的生理特性，说明人体肃降之气由右下降，归肺所主。其临床意义在于说明，肺病多表现为右侧部位的病变特征，如《素问・刺热》说：“肺热病者，右颊先赤。”陈复正《幼幼集成》言“右颊配肺”，“以候脏气之强弱耳”；《难经・五十六难》认为“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅”。同时，亦有人认为此句对脏气位置的描述是“河图”象数模式在医学中应用的体现。

　　心部于表，肾治于里

有从属性上注解，认为表里为阴阳之意，如张志聪注：“心为阳脏而主火，火性炎散，故心气分布于表；肾为阴脏而主水，水性寒凝，故肾气主治于里。”亦有人从解剖位置上理解，认为表里为外内、上下，如马莳注：“心属阳，居于膈上，故心部于表；肾属阴，居于膈下，故肾治于里。心为五脏部主，故称曰部；肾间动气内治，故称曰治。”《素问・太阴阳明论》云：“阳者天气也主外，阴者地气也主内。”故可说明此句经文是指心为阳脏，位居膈上，其性属火，其气部于表；肾为阴脏，位居于下，其性属水，藏精而主内。朱震亨在《格致余论・臌胀论》中提到：“心肺之阳降，肝肾之阴升。”以水火而言，“心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷己”。

心肾功能正常，互相协调，保持动态平衡，就称为“心肾相交”，也叫做“水火既济”。升降失常，则出现各种病证，当治以恢复水火升降之常。如用治心火偏亢，心肾不交之怔忡、失眠的交泰丸，方出《韩氏医通》，由黄连、肉桂心两味药物组成，共奏交通心肾，清火安神之功。

而皮肤感知觉异常的表病多从清心开窍来论治，疗效确切。

　　脾为之使，胃为之市

“之”指五脏。趋走不息谓之使，百物聚集谓之市，如高世蛟疲骸捌⒅魑感衅浣蛞海怨嗨呐裕势⑽埂Ｎ肝戎＃谖锼郏饰肝小！庇捎谑埂⑹幸簿褪浅┩ㄎ拮柚猓梢晡啵屎笫酪郊医艘晡⑽傅淖喙δ埽雌⑽赣凶辔逶嗥淖饔谩８紊谓担谋砩隼铮⑽妇佑谥薪挂宰啵绱嗽喔洳脊钩闪艘桓龆摹⒘摹⑼暾南低常飧鱿低持衅⑽肝痪又薪埂⒂猩薪怠⑼砝锬谕馍舷拢瞧涔丶唤霭镏髟嗥洳迹仓圃几髟嗥墓壬担椅制浜托匙刺鹱诺鞫取⑿鞯淖饔谩

由于脾胃对人体五脏之气的这种转枢、斡旋作用，一方面脾胃之病可以表现为五脏气机的升降失常，黄元御在《四圣心源》中所说：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。神病则惊怯而不宁，精病则遗泄而不秘，血病则凝瘀而不流，气病则痞塞而不宣。四维之病，悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”中气一病，则气血精神无所不病。

另一方面，五脏气机升降失常的病证，往往可以通过治疗脾胃而获效。周慎斋《慎斋遗书》所谓：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，万无一失。”如李东垣《医学发明・两肾有水火之异》中三才封髓丹（天门冬、熟地、人参、黄柏、砂仁、甘草）为“降心火，益肾水”而设，而制方则苦寒与辛甘温并用，用黄柏之苦寒坚肾清火，天门冬、熟地滋肾阴，人参、甘草温补脾胃，用砂仁行脾胃之气。其人参、砂仁、甘草的用药目的，在于通过脾胃之气的健运，使肾精下泄之证得以治疗。本方不单可治遗精、下泄之证，凡属心肾不交，水火不济的病证，皆可使用。故《蒲辅周医疗经验》中治