痰迷心窍证三证型鉴别_医案心得

( 医案心得 )

定义

痰迷心窍证：多由痰浊内盛，蒙蔽心窍所引起的精神、意识障碍，甚则昏迷等症，无明显热象与虚象，称为痰迷心窍证。

癫证：属精神异常的疾患，多因痰郁气结，阻蔽心神，心不自主所出现的意识痴呆，喜静自语，精神抑郁等症状。

痫证：是发作性神志异常疾病。多有宿痰伏心，一旦肝气失常，肝风内动，则肝风挟痰浊，蒙蔽清窍，表现为突然仆倒，不省人事，手足抽搐，口吐涎沫，目睛上视等症状。

痰厥证：湿浊之邪，侵犯中焦脾胃，湿困脾胃，或恼怒忧思，劳倦太过，损伤脾胃，运化失职，聚湿生痰，痰浊内阻，气机不得畅行，闭塞清窍，表现为突然昏厥，喉中痰鸣或意识模糊，语言不清等症。

病因

癫证：平素抑郁多怒，导致情志不遂，每使肝气郁结，克犯脾土，聚湿生痰，痰气阻蔽心神而成癫证。正如《证治要诀》所说：“癫狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心窍。”《傅青主男女科注释》亦云：“此证多生于脾胃之虚寒，饮食入胃，不变精而变痰，痰迷心窍，遂成癫狂。”

痫证：情志失调，可直接影响脏腑功能，使脾胃不布精微，聚生痰浊；或肝肾损伤，下焦水亏，水不涵木，肝阳上亢，复因外界刺激，则易引动肝风，肝风挟痰浊，或痰随风升，蒙蔽心神清窍而作痫证。正如《医学入门・丹台玉案》所云：“痫证……或七情之郁结，六淫之所感，或曰大惊，神不守舍，亦有幼小受惊，以至痰迷于心窍故也。”《寿世保元》则认为：“盖痫疾之原得之惊，或在母腹之时，或在有生之后，必因惊恐而致疾，盖恐则气下，惊则气乱，恐气归肾，惊气归心。并于心肾，则肝脾独虚，肝虚则生风，脾虚则生痰。蓄极而通，其发也暴，故令风痰上壅而痫作矣。”

痰厥证：外感湿浊之邪，困遏中阳，运化失司，痰浊内阻或内伤忧思之扰，气结痰生，闭塞清窍，神明受蒙，也可昏不识人。正如《证治汇补》所云：“人之气道，贵乎清顺，则津液流通，何痰之有？若外为风、暑、燥、湿之侵，内为惊、怒、忧、思之扰，饮食、劳倦、酒色无节，荣卫不清，气血败浊，薰蒸津液，痰乃生焉。”《临证指南医案》(龚商年)亦说： “三阴(指手厥阴心包经)蔽而不宣，气郁则痰迷，神志为之混淆。”

病机

癫证、痫证、痰厥证，虽然致病原因不同，而痰迷心窍，是三证的共同病机。但病机转变，各有趋势。

癫证：肝郁气滞，脾虚不运，气郁生痰，痰气互结，蒙蔽心神，发为癫证。主要致病因素是痰浊和气滞。若肝郁化火，痰浊化热，则易成痰火，而成痰火扰心之狂证，因此，《证治汇补》云：“狂由痰火胶固心胸，阳邪充极，故猖狂刚暴，若有神灵所附。癫由心血不足，求望高远，抑郁不遂而成。虽有轻重之分，然皆心神耗散，不能制其痰火而然也。”

痫证：肝风挟痰，走窜心窍，蒙蔽心神，气血逆乱。或肝肾阴虚，肝阳上亢，阴亏于下，阳亢于上，肝阳化风，痰随风升，闭塞心神清窍。主要致病因素是痰浊和肝风。正如《古今医鉴》所云：“夫痫者有五等……原其所由，或因七情之气郁结，或为六淫之邪所干，或因受大惊恐，神气不守，或自幼受惊，感触而成，皆是痰迷心窍，如痴如愚。”《医学入门・万病衡要》亦指出：“……痫证不必分五，专主于痰，痰涎壅盛火热冲动而作。”若痫证反复发作，风火耗伤肝肾阴液，阴不制阳，阳亢愈甚，火盛而不归元，加重气血逆乱，病情愈重，形成病理性恶性循环。虚者愈虚，痰浊愈盛，而成顽痰痼疾。

痰厥证：痰浊内盛，随气升逆，蒙蔽心窍，气血逆乱，可突发昏厥。若痰郁化热，复因肝气横逆，则痰浊也可随火炎、随气逆，可发展成痰结、气逆、火升的病理转归。痰厥发作，病情急重，正如张景岳所说：“厥逆之证，危证也，盖厥者尽也，逆者乱也，即气血败坏之谓也。”

痰迷心窍证，其致病因素为痰，痰是脏腑功能失常的病理产物。痰一旦产生，就可随气升降，无处不到，而痰迷心窍证，只是痰留局部的一种表现，因此，李时珍认为，痰“入于心则迷窍而成癫痫，入于肺则塞窍而咳唾稠黏，喘急背冷，入于肝则留饮积聚而成肋痛干呕、寒热往来，入于经络则麻痹疼痛，入于筋骨则头项胸背腰痛，手足牵引隐痛，入于皮肤则瘰疬痈肿”。尽管痰停部位复杂多变，但可根据各个脏腑的生理、病理特点，对临床所表现的症状和体征进行综合分析，就能推断病位、病性、病势，据此掌握发病的脏腑和痰停的部位。如临床特征是以咳喘痰多为主，则痰留于肺；以呕吐痰浊，纳差乏力为主，则痰阻脾胃；以梅核气较为常见者，则痰滞于肝；以呼多吸少，气不得续，喘促气急，腰膝酸软，咳唾痰沫为主症的，则痰动于肾；以神志失常，昏厥抽搐为临床特征的，则痰迷心窍；以半身不遂，关节肿痛为主的，则痰注经络，流窜关节。因“百病皆由痰作祟”，那么，对痰停留部位的定位性诊断就