辨证论治并非“全能”_医案心得

( 医案心得 )

辨证论治是通过中医四诊合参“辨”出结果“证”，据“证”确定治疗方法的一种诊治模式。辨证论治只是中医学的诊治模式之一而不是唯一，虽是常用的诊治模式之一但不是“全能”。为了“人为地”保持中医特色，“违心”地说中医就是辨证论治，既会“曲解”辨证论治，也在影响着中医的临床实践和健康发展。

　　辨病是治病求本的重要环节

《内经》记录病名300余种，证名不足30种。《金匮要略》几乎都以病名立篇，已有独立的疟病、奔豚气病、水气病、黄疸病篇，水气病还有风水、皮水、正水、石水等进一步类分，黄疸病有谷疸、酒疸、女劳疸等进一步类分，创制的方药至今仍被中、西医广泛应用。近代中医学家方药中感叹：“由于近代中医不少人强调‘辨证’，不太十分重视‘辨病’，因此，现代不少同志对中医的病名已经不太熟悉。”近代中医学家赵锡武曾说：“辨证不能离开病之本质……有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存毛将焉附。”临床上，胆囊炎、肝炎、阴囊炎、膀胱炎、前列腺增生等不同的疾病，都会表现肝胆湿热证。不寐、吐酸、头痛、眩晕、鼻衄、咳血、吐血等不同的疾病，都会表现肝火上炎证。这些中、西医不同的病，虽有相同的证，是不可能用一组方药进行“异病同治”都获取良效的。同病同治才是其常，异病同治仅是其变。近代中医学家蒲辅周也有提醒：“重视中医的病名甚为重要，不能说中医只辨证不辨病，辨病亦是祖国医学治病求本的重要环节。”

审因论治应广泛应用

《内经》既曰“治病不问其始……何病能中”，又言“必伏其所主，而先其所因”。宋代陈言说：“凡治病，必须识因，不知起因，病源无目。”先贤对审因论治如此重视，现代临床亦是如此。

如血虚证，可由思虑过度、劳倦内伤、脾胃素虚、久病失养或失血过多诸种原因引起，仅就失血过多而言，也有咯血、吐血、便血、月经过多等不同原因，不会有哪位中医只依据证候不考虑病因而进行处方用药。如肝郁脾虚证，若因肝气郁滞、疏泄条达失职而“木不疏土”，或因肝气横逆侮脾而“木旺侮土”，皆当治肝为主治脾为辅；若因脾虚而后肝郁的“土虚木克”，则当治脾为主治肝为辅。证虽同而因不同，若不审因无以求全效，因此，审因论治也应当作为重要内容在临床上广泛应用。

对症治疗不可少

一般来说，通过辨病论治、审因论治、辨证论治，症状会迎刃而解，可医师无能为力的时候太多了。晚期癌症的病因很清楚，病名会很确切，证候会很明晰，无论中、西医，解除病人痛苦症状的对症治疗也不得不首选。针对“疾病本质”的治疗固然重要，无奈地 “头痛医头，脚痛医脚”也不可少。

中医经典理论并没有完全否定对症治疗，早期由于医疗水平的限制，对症治疗运用得更多。《内经》中的“大小不利治其标”就是典型的对症治疗。《伤寒论》有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，有学者考证，宋以前没有“症”字，“证”有时所指就是病人的各种异常症状。现代中医学者仝小林有言：“张仲景这种对症治疗、急则治标的思想，实际上与现代急症治疗学思想是完全一致的……在现代临床中，对症治疗也是临床不可或缺的重要内容。”

　　4种诊治模式不可或缺

在《神农本草经》记载的药物主治中，有针对中风、温疟、霍乱、肠荨⒎绫浴⒕摇⒅痰炔∶谋娌÷壑危挥姓攵灾疃尽⑷妗⒎缧啊⒍癯妗倬衔铩⒄纹炔∫虻纳笠蚵壑危挥姓攵灾钚椤鲅⒈云⒑取⒉蛔恪⒔崞戎ず虻谋嬷ぢ壑危挥姓攵源笕取⒎陈⑿南履嫫⒖诟缮嘟共荒芟⒅谕础⒊γ戎⒆吹亩灾⒅瘟啤？杉湔锪颇Ｊ绞欠壮实摹

徐灵胎在《兰台轨范・ 序》中说：“欲治病者，必先识病之名，能识病之名，而后求其病之所由生。知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法。一病必有主方，一方必有主药”，体现出徐师治病是分别考虑病名、病由、病状后而进行的。“一病必有主方”与现在不少学者提出的“专病专方专药”其实质都应该是辨病论治。

每一种疾病都是有原因的，无论中医或西医皆称之为病因，针对病因的治疗是审因论治；每一种疾病的发生、发展变化都有特定的机理，中医称为病机，西医称为病理，针对病机或病理的治疗是辨病论治；每一位病人的体质、年龄、发病季节、地域、病程阶段、并发症都有差异，即是同一疾病，临床证候却不同，针对证候的治疗是辨证论治；疾病过程中，每一个病人都有特殊的痛苦感受和异常体征，中医皆称为“症”，针对症的用药就是对症治疗。

病因、病机、证候、症状是一脉相承的，是疾病发生、发展、变化过程中，对病人及疾病从不同角度的认识和反映，所以才有审因论治、辨病论治、辨证论治、对症治疗四种不同的诊治模式。医学的发展