《内经》论痹证_医案心得

( 医案心得 )

痹者，闭也。痹证指感受风寒湿等邪气，导致气血闭阻引起肢体疼痛酸楚、麻木沉重，关节屈伸不利等症状的一类病证。《内经》所论“痹”之涵义主要有：一为病名，泛指风寒湿邪所致气血经脉闭阻不通的肢体痹；二为闭塞不通之病机。《医学入门》云：“痹者，气闭塞不通流也，或痛痒，或麻痹，或手足缓弱。”

病因病机

《内经》认为，痹证是多种外邪共同作用的结果，在病因上《素问・痹论》强调“风寒湿三气杂至合而为痹”。然而没有正气不足亦不会发生痹证，所以《灵枢・ 阴阳二十五人》云：“血气皆少则无须，感于寒湿，则善痹骨痛”，“血气皆少则无毛……善痿厥足痹。”指出血气不足，不耐邪袭是痹证发生的内在因素。因此《素问・痹论》在论述肢体痹时说“营卫之气，亦令人痹乎……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”提出外因风寒湿之邪，只有在内因营卫之气逆乱的情况下，才有机会侵入机体而发生肢体痹。

脏腑痹亦是在先有脏腑之内伤的基础上痹邪内传而成。即首先就邪气而言是肢体痹日久不愈，各在其所主之时复感于风寒湿邪而发脏痹，说明不仅邪气存在而且邪气较盛。另外《素问・痹论》指出：“阴气者，静则神藏，躁则消亡。饮食自倍，肠胃乃伤。”又在阐述六腑痹发生的病机时云：“此亦其饮食居处，为其病本也。”旨在说明若五脏所藏之神躁扰妄动，必致所脏阴精损耗，正气不足。而饮食不节，起居失常，造成肠胃损伤亦是引发六腑痹的内在病理基础。因此只有脏腑先伤，风寒湿邪才有内舍之机。

按病因分类

根据感邪偏重和病邪性质之不同，分为行痹、痛痹、着痹、热痹。

行痹 行痹指以感受风邪为主的痹证，临床以肢节i痛、游走无定处为特点，亦称风痹。《素问・痹论》云：“其风气胜者为行痹。”因风性善行而数变，居无定处，故行痹疼痛游走无定处。

痛痹 痛痹指以感受寒邪为主的痹证，临床以疼痛剧烈、痛处固定为特点，亦称寒痹。《素问・痹论》云：“寒气胜者为痛痹。”因寒为阴邪，其性收引凝滞，故痛痹疼痛剧烈而部位固定。《素问・痹论》亦云：“痛者寒气多也，有寒故痛也。”

着痹 着痹指以感受湿邪为主的痹证，临床以痛处重滞不移，或顽麻不仁为特点，亦称湿痹。《素问・痹论》云：“湿气胜者为着痹也。”因湿性重着黏滞，致病缠绵难愈，故着痹疼痛重着麻木，病邪难去。

热痹 热痹指以感受风寒湿邪，若患者体质偏热，则意产生热郁湿阻为主的痹证，临床以疼痛剧烈，痛处红肿灼热为特点。《素问・痹论》云：“其为热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”

　　形体分类

根据受邪季节和部位不同，分为五体痹，即骨痹、筋痹、脉痹、肌痹和皮痹。

骨痹 骨痹因外感风寒湿邪，肾虚内亏，不能生髓养骨而致痹证。临床以骨重不可举，骨沉重酸痛为特点。《素问・痹论》云：“痹在于骨则重。”马莳注云：“骨重难举，髓中酸疼，而寒冷气至，病成骨痹。”

筋痹 因其病变部位在筋为筋痹，临床以筋脉拘急而骨节疼痛为特点。《素问・痹论》云：“痹在于筋则屈不伸。”《素问・长刺节论》亦云：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”张志聪注云：“诸筋皆属于节，故筋挛节痛；病在筋者，屈而不伸，故不可行也。”

脉痹 因心气不足，风寒侵袭血脉，使血脉凝滞而发为脉痹，临床以肢体血流不畅，局部疼痛，遇寒加重为特点。《素问・痹论》云：“以夏遇此者为脉痹……在于脉则血凝而不流。”马莳注曰：“心主夏，亦主脉，心气衰，则三气入脉，故名之曰脉痹。”

肌痹 因寒湿侵于肌肉之间，寒则脉凝，湿则阻滞气血而发为肌痹，临床以肌肉顽麻不仁或疼痛为特点。《素问・痹论》云：“以至阴遇此者为肌痹……在于肉则不仁。”张介宾注云：“太阴者湿土之气也，湿邪有余，故为肉痹，寒湿在脾，故为寒中。”

皮痹 因风寒湿邪乘肺，卫表不固而侵袭皮肤，留而不去，营卫受阻而发为皮痹，临床以皮寒、麻木不仁为特点。《素问・痹论》云：“以秋遇此者为皮痹……在于皮则寒。”马莳注曰：“痹之所以不仁者，以其皮肤之中少气血以为之营运，故皮顽不动而为不仁也。”

按脏腑分类

由五体痹久不愈发展为肾痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹之五脏痹。若风寒湿气中于脏腑之俞穴，兼内有食饮伤及脏腑，形成肠痹、胞痹之六腑痹。实为脏腑功能失调之证。

肾痹 因骨痹不愈，复感于邪或寒湿内侵于肾而发为肾痹。其临床表现以浑身肿胀，活动受限，甚则能坐不能行，或能俯不能仰为特点，兼有遗溺。如《素问・痹论》云：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”

肝