《内经》论水肿_医案心得

( 医案心得 )

水肿证因水泛滥肌肤而浮肿，《内经》称为“水”、“水胀”。《灵枢・水胀》对水肿症状进行了描述，云：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”。《素问・水热穴沦》曰：“上下溢于皮肤，故为i肿，i肿者，聚水而生病也”。此证以水湿泛滥，渗于肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背浮肿为特征。

　　病因病机

水为阴，阴为患乃是阳之过，而阳之病，总责之于虚与实两端，即阳虚不化与阳气郁结均可致水湿不化，而为水肿。至于导致人体阳虚与阳郁的原因，《内经》又认为有多种，风寒湿邪，内犯于肺、脾、肾、三焦等脏腑，以致脏腑功能失调，水湿停滞而成。《素问・水热穴沦》曰：“其本在肾，其末在肺。”张介宾云：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”

1．外因

《素问・平人气象论》云：“面肿为风。”水肿可由风邪袭表或久居湿地、冒雨涉水等引起。风为六淫之首，多侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏而致水肿。《素问・六元正纪大论》云：“湿胜则濡泄，甚则水闭i肿。”《素问・至真要大论》亦云：“诸湿肿满，皆属于脾。”指出若外感水湿，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊之能，水无所制，发为水肿。

2．内因

多由饮食不节或先天禀赋不足、久病劳倦等所引起。《素问・水热穴论》曰：“勇而劳甚，则肾汗出，逢于风，内不得人于脏腑，外不得越于皮肤，客于穴府，行于皮里，传为i肿”；“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”若过食肥甘厚味，久则湿热中阻，损伤脾胃；或因营养不足，脾气失养，以致脾运不健，水湿壅滞，而致水肿。若先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常；或后天劳倦纵欲无节，损伤脾肾，水泛肌肤，发为水肿。

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《内经》中关于水肿证的名称有“风水”、“石水”、“涌水”、“溢饮”等。现根据水肿证的症状及病因病机的不同，简述如下。

1．风水证

《灵枢・论疾诊尺》曰：“视人之目窠上微痈，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上而不起者，风水肤胀也。”张介宾注云：“目窠，目下卧蚕处也。痈，壅也，即新起微肿状。颈脉，人迎脉也。而不起，按之有窝也。是即风水肤胀之外候。”风水即外感于风而致水肿，可见风水当有表证，其病本在肾，常见面目浮肿，小便不利，咳嗽，身体疼痛，恶风，脉浮等。

2．溢饮证

《素问・脉要精微论》云：“肝脉……其X而散，色泽者，当病溢饮。溢饮者，渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。”张志聪注云：“其不及而色泽者，当病溢饮。《金匮要略》云：夫病水人，面目鲜泽，盖水溢于皮肤，故其色润泽也。肝主疏泄，肝气虚而渴暴多饮，以致溢于皮肤肠胃之外而为饮也。”肝主疏泄，肝气虚，疏泄失职，则脾湿胜运化无权，水溢为浮肿。溢饮其症多见水饮泛溢于四肢肌肤，水蓄皮下则皮肤薄泽而光亮。

3．石水证

《灵枢・邪气脏腑病形》云：“肾脉微大为石水，起脐以下至少腹DD然。”《素问・阴阳别论》亦云：“阴阳结斜，多阴少阳，曰石水，少腹肿。”张介宾注云：“肾脉……若其微大，肾阴亦虚，阴虚则不化，不化则气停水积而为石水。”寒水之邪凝聚于少腹，水为阴类，故少腹胀满而有重坠之感。石水其症多见少腹重坠肿胀为主。

4．涌水证

《素问・气厥论》云：“肺移寒于肾，为涌水。涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹浆，水之病也。”张志聪注云：“肾位水藏，肺主生原，是以肺之寒邪，下移于肾，而肾之水气，反上涌于肺矣。大肠乃肺之府，肺居膈上，故水气客于大肠，疾行则鸣濯濯有声，如以囊裹浆者，水不沾流，走于肠间也。”肺脏受邪下传于肾，肾病则气不化水，水饮停聚，又自下上涌于肺，肺与大肠相表里，水湿渗溢于大肠，则水聚为涌水。涌水其症多见腹部胀满，按之不坚硬，似皮囊裹水。

5．脾病水肿

《素问・脉要精微论》云：“脾脉……软而散，色不泽者，当病足i肿若水状也。”张介宾注云：“若其X散而色不泽者，尤属脾虚。脾经之脉，从拇指上内踝前廉，循t骨后，交出厥阴之前，故病足t肿若水状者，以脾虚不能制水也。”脾主运化，脾虚湿困，津液不行，停滞为水，水湿泛溢为肿。其症多以足i肿较重为主。

6．阳虚浮肿

《素问・生气通天论》云：“因于气为肿，四维相代，阳气乃竭。”张介宾注云：“因于气者，凡卫气营气藏府之气，皆气也，一有不调，均能致疾。四