中医解析五脏概念_医案心得

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中医五脏不是解剖生理概念，是一个初级问题，中医初学者就必须明了；然而又是一个高层次问题，它究竟是一个什么概念，又是怎么形成的？很难作答。现行《中医基础理论》教材虽然也写明了五脏是一种功能性概念，但如何由解剖实体观察形成功能性概念，却含糊其辞，不予置答。接下来谈一下中医五脏概念的形成和内涵。

五脏概念以“四时法则”为核心内涵

古人研究天地万物主要探讨其存在机理，而四时递迁、稳定有序的循环往复，则是万物生存和发展的基础，故《周易・系辞》说：“变通莫大乎四时”，《内经》也说：“四时阴阳者，万物之本也。”借鉴万物原理及其研究方法的启示，《内经》提出了“人以天地之气生，四时之法成”（《素问・宝命全形论》）的著名论断，我们称之为生命的“四时法则”。具体而言，就是以春夏秋冬四时生长收藏的生机变化规律，概括人的生命变化机理，落实到医学理论和医疗实践上，即将五脏作为生理、病理活动核心，践行生长收藏之四时法则，建立五脏的基本概念和系统理论。《素问・阴阳应象大论》说：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风；人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”这里有三个类比：一是四时五行与五脏相类（四时加长夏为五时，以与五行五脏对应）；二是生长收藏与五气（五脏之气）相类，故五脏之气类比生长化收藏，理解为五脏的功能特性；三是寒暑燥湿风是自然四时的气象变化，人则有喜怒悲忧恐的神情变化乃五脏活动产生的生命现象。如是则《内经》建立了以生长化收藏为核心内涵的五脏概念。

五脏概念的四时法则，《内经》称为“藏气法时”，论证有二：一是五脏苦欲，二是四时五脏脉。

五脏苦欲就是五脏功能特性的常与变、平与病。肝欲散苦急：肝应春主生，有如生物将冬主藏之精气升发而启新，故肝主升，其性宣发疏散，不及则求助，故欲散，精气不升也；太过则宣泄无制故苦急。急者，肝气逆、筋脉拘急也。心欲X苦缓：心应夏主长，有如生物在夏季气旺精盛而物象藩茂，故心主长，长者生机旺盛、能力充裕也。其性炎上张大，火柔软冲和则化物，故欲X而忌刚躁；然过软又涣散力衰，故苦缓。缓者心气、心火不足，血脉、心神痿弱也。脾欲缓苦湿：脾应长夏主化，有如生物在夏季后期暑湿蕴蒸而植物灌浆充实，此谓化物，故脾主化，将水谷化精微成营卫气血也。其性静，充和温厚有利于化物，故欲缓；脾化水谷，水湿淫盛反制脾之化谷，故苦湿。肺欲收苦气上逆：肺应秋主收，有如生物将夏旺之精气收敛成实，故肺主降。一者“天气通于肺”，从身外吸入清气，下与水谷精气相合；再者“肺朝百脉”，居高临下而透降体内；三者肺主“通调水道”，从全身收敛利用后的水液降入膀胱，从而使肺具有收敛体内精气、输至全身的作用，故其性欲收恶散，散之极者为喘脱危症乃肺气衰竭之征，而气上逆咳喘反肺之收降本性，故苦气上逆。肾欲坚苦燥：肾应冬主藏，有如生物入冬其种实藏地、躯体蛰伏，故肾主藏，意在藏伏人体精气，防止其无故散逸流失，乃生命体自我保护机制，《内经》称之“封藏之本”，基本内容是藏精、主水。由于精气为生命之本，肾藏之以摄固坚而不泄为贵，故肾欲坚；然肾之藏精固水护津液宜适度不过，过则津液失润，如冬寒津液不布，肌肤孔窍干燥，肾藏太过是也，故又苦燥。

脉象是全身精气活动状态和趋势的反应。由于五脏概念以四时为法，故四时脉就是五脏脉，《内经》有多篇论述。四时五脏脉是：春季微弦（如弦）即肝脉、夏季微钩（如钩）即心脉、长夏微X弱即脾脉、秋季微毛（如浮）即肺脉、冬季微石（如营）即肾脉。举春脉如弦即肝脉为例，《素问・玉机真脏论》说：“黄帝问曰：春脉如弦，何如而弦？岐伯对曰：春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来，X弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦。”肝应春主生，有如初生之物，其势尚弱，但生机旺盛，故其态虽弱但滑而长；由于是生理脉象，故称“如弦”或“微弦”而非一般的病脉弦。仿此而论，夏脉即心脉，以心应夏主长，精元真气旺盛生力张大，故其脉洪大如钩。秋脉即肺脉，以肺应秋主收，精元真气的活动状态和趋势由外收敛、由上降下，故其脉浮而内收如毛之降。冬脉即肾脉，以肾应冬主藏，精元真气的活动状态和趋势深藏于内，以护精气固守勿失，故其脉沉如水中之石。至于脾脉，《内经》脾主时有两种模式，一是长夏脉就是脾脉。脾应长夏主化，其脉微X弱即充和之义。充和，又称冲和，指的是脉体柔和、搏势含劲，正是脾化水谷，精微化生功能的描述。二是脾不主时，四时各十八日寄治，即化水谷养四脏，其脉含在其他四脏脉之中。

五脏概念的四时法则乃中医五脏概念之真谛，贯穿于中医学术体系和临床实践中，经二千多年传承不辍，是中西医学术差别的标志之一，故民国中医理论大师恽铁樵说：“不知五藏气化亦由四时之生长化收藏而来，则求五藏之说不可得。”“《内经》之五脏，非血