用解表法之理 扩慢性病治法_医案心得

( 医案心得 )

解表这一概念最早可溯源至《黄帝内经》，《素问》中有“其有邪者,渍形以为汗；其在皮者,汗而发之”，《灵枢》有“腠理开则邪气入, 邪气入则病作”。张仲景延续《内经》中的观点，进一步强调太阳病的正治之法为解表法”。这都是解表法的萌芽。

解表法不可局限应用

正确认识解表法的关键在于不可局限应用解表法，张仲景虽在《伤寒杂病论》中言：“外证未解，当先解表。”但不可将其简单地理解为解表法只能单纯地在表证中应用。正因为解表有宣畅气机的特点，在临床中无论外感、内伤都应注意解表法的巧妙运用。感受寒邪，解表可以祛风散寒，感受湿邪，解表可以宣散水湿，与此同时解表法还兼有调和阴阳、理顺三焦的作用。诚如刘渡舟教授在谈及汗法时说到：“发汗为治表病之法，对风寒湿三气为病是一种先决之条件。需要指出的是，发汗之法并非只治表证，而且也能治疗脏腑等病。”至于《伤寒论》53条谈到的“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”，该条文中张仲景并未谈及此处应用桂枝汤是解外在之表邪还是理内伤之杂病，但文中并未介绍恶寒发热等典型的外感之证，而是单纯地指出了调和营卫是治疗的关键。故解表法也可应用在除外感病以外其他疾病中。

解表法不可与汗法相混淆

《中医大辞典》中对汗法的定义为：汗法又名发汗法。是通过开泄腠理、调和营卫、发汗祛邪，以解除表邪的治法，是八法之一。而对解表法的定义为：解表法，又名疏表法，通过发汗以解除肌表之邪故名，针对病证的寒热，可分为辛温解表和辛凉解表。从定义的角度分析，汗法没有强调药物这一概念而是单纯地指出能够打开肌腠祛除表邪的皆属于汗法，而在解表法这一概念中，定义明确指出解表法的药物有寒、温之分。汗法的概念比较笼统，其意为凡是能够开腠理从而达到调营卫的皆可归结于汗法范畴，因此汗法可以有广义和狭义之分，其与解表法是概念中的从属关系，即解表法从属于汗法，解表法属于汗法狭义的范畴，而汗法不仅没有强调病症之寒热，也未强调是否是通过药物发汗。因此深究二者的关联决不能有汗法只是通过借助药物发汗和汗法等同于解表法的观点。

解表法在慢性杂病治疗中的应用

目前临床中多见的慢性杂病其病因多以患者情志内伤、饮食偏嗜、生活作息不规律等因素致使，受外在邪气因素影响的情况并不多见。在不良情志、饮食等因素的作用下，患者阴阳不和，阳气遭到郁遏，致使体内寒湿盛行愈发冰遏阳气。人体气血得不到阳气的温煦，气血凝结不行，进一步损伤气血。同时在足阳明胃经循行的路线上此类患者体表多存在条索状结块，胃经所行之处皮肤多发冷发硬，其中尤以腿部感觉明显，这是阳气被郁、寒湿下注的机体表现。

近年来慢性杂病由感受外邪而致的比例虽正在下降，但外感依旧是部分患者慢性杂病产生的直接诱因，而在诸多邪气中寒邪又首当其冲为主要致病因素，这也是在中医解表法发展的过程中先出现辛温解表而后出现辛凉解表的原因。患者起病由外邪引起，若再加之用药不当后失治误治，寒邪未能够及时清除，风寒入里，客于脏腑，气血运行出路受阻，脏腑功能紊乱，诸病尤生；或寒邪偏盛、体质素虚寒邪直中脏腑，阴阳俱感。这种情况下病情虽未直接涉及患者的肤表，但寒邪侵袭病位较深且病属慢性，以寻常性味药物之力难以直达病所，因此在临证过程中依旧要从表入手，运用解表药之辛散之气托邪外出。

因势利导，治表为先

引邪外出的路径无非三条，从表从上从下，而在三条路径当中唯有从表祛邪最为妥当，慢性疾病患者身体损伤日久，从上、从下解邪药量难以掌握且这类药物大多生性峻猛，恐患者正气素虚难以耐受。《伏邪新书》言“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”，入体之伏邪亦可分为两大部分，一即邪气入里，二即邪气既有伏于表之部分又有伏于里之部分。针对第一种情况应以因势利导为要，邪气入里一般为邪气盛实，此时若身体正气尚可应顺从里邪欲外出之势，运用解表药扶助人体因势利导祛除邪气。若为第二类情况，则应首先遏制邪势，防止邪气继续里传加重慢性疾病的各类症状，同时在面对里证与表证时应以治表为先，表解则里邪可出里，而伏于半表半里，继续加用解表药则邪气可全部祛除。正所谓解表法为开路先锋，路开则邪去，邪去则病愈。

久病及肾，以通为补