孔嗣伯临床经验及学术思想撷要_医案心得

( 医案心得 )

孔嗣伯( 1933~2011)，生于北京，15岁即随父孔伯华学医，深得其真传，从事中医临床工作60余年，2010年荣获“北京市名老中医突出贡献奖”。孔嗣伯继承并发展了孔伯华的学术思想，采用自成一家的辨证方法，辨证论治多种疑难杂症，并形成了一套具有鲜明特色的孔门家传方药，极具临床价值。

孔嗣伯继承并发展京城“四大名医”孔伯华的学术思想，从辨证、治法、习用药物及治学几方面进行总结。孔嗣伯认为孔伯华辨证主要以两纲六要辨证思想为主，肝郁脾虚、湿热辨证为多，中医治疗擅用“柔肝法”，疑难杂证常用“和法”；临床习用石膏、琥珀、羚羊角等特色用药；治学强调“兼收并蓄、博采众方”，理论与实践相结合等。笔者认为孔嗣伯的学术思想来源临床，是燕京医学的重要组成部分，极具传承价值，可以作为学院派规范教育的有益补充。

研究总结其学术思想，撷其精要主要有如下7点：

辨证思想 两纲六要辨证思想为纲

两纲六要辨证思想脱胎于中医八纲辨证理论，八纲辨证是以阴、阳、表、里、寒、热、虚、实为八纲，以此作为临床辨证的依据。孔嗣伯在其理论基础上有所发展，形成孔门两纲六要辨证思想，其主旨认为八纲之中阴阳作为万物之纲纪，变化之父母，列为总纲，表、里、虚、实、寒、热为六要，上属阴阳两纲，阴阳辨证贯穿于六要辨证始终，两纲六要不能平列。两纲六要辨证思想不是单纯的文字游戏，是对中医阴阳学说和辨证理论的深刻理解，也是源于孔嗣伯对疾病尤其是疑难杂症的临证实践，其实质是针对临床疾病的复杂多端，强调中医辨证的立体和多层次，“表里、虚实、寒热”六要意指病邪所在部位、正邪之态势、病证之征象等特性，皆可以阴阳定性，进一步细化，使得中医辨证不再简单平面，相对纵深和立体起来，临床极具实用性。

临床辨证 肝郁脾虚、湿热辨证为多

孔嗣伯对“金元四家”很是推崇，尤其是对朱丹溪的“郁证学说”较为认可，认为朱丹溪对杂证辨证治疗很有见地。《丹溪心法・六郁》中云:“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”孔嗣伯也认为临床很多杂证源于各种郁滞或继发诸多郁滞，诸种郁滞又多以气郁为首，肝郁初发，肝郁则致脾虚，脾虚则生痰湿，湿蕴而生热，湿热又缠绵难愈，病深入络，遂成顽疾，因此很多疾病辨证过程中会见肝郁脾虚、湿热为患证型。

临证治疗 “开郁”为多

孔嗣伯在杂证辨证中重视郁滞，临证治疗相应也重“开郁”，其遵循的原则是《内经》所言“木郁达之，火郁发之”，临证常见治法有疏肝、理气、通经、活络、疏散、清利、渗透等，治疗过程中往往多种治法夹杂灵活应用，治疗原则遵循“热者清之，湿者化之”，具体病证重视协调肝脾肾三大脏腑之间的协同作用，常用药有青皮、陈皮、炒橘核、生滑石、琥珀等。

临证治法 “柔肝法”的使用

孔嗣伯强调中医临床要与时俱进，博采众家，善于吸取历代名医有效的辨证经验。他认为清代叶天士是临床大师，他的临证经验就很可贵。叶天士提出“肝为刚脏，非柔润不能调和”的说法，孔嗣伯也很赞同，在笔者跟随孔嗣伯临床过程中，就观察到他在杂症的治疗中，不仅善用常规的“疏肝、平肝法”，更擅长用“柔肝法”。究其原因，肝为刚脏，体阴用阳，疏泄太过或气盛化火，日久都致体阴不足，因此对顽疾沉疴，往往要使用阴柔濡润之品，滋阴濡津，以柔克刚。“柔肝法”是中医“治病求本”思想的体现，也诠释了孔门两纲六要辨证思想。因为同为肝阴不足的虚证，“平肝法”为阴中之阳证强调潜阳，“柔肝法”为阴中之阴证强调滋阴。具体用药以白芍、玄参、丹皮、甘草等“酸甘化阴”补益肝体。孔嗣伯还提出“柔肝濡津”的学术观点，认为肝木克土，导致肝阴不足，及其继发的脾胃湿热所致的湿热耗津在杂证传变中起一定作用，拓展了临床治疗思路。

临证治法 疑难杂症可用“和法”

笔者跟随孔嗣伯学习时，正是孔嗣伯医术纯熟之时，患者如云，多是疑难杂症、失治误治、多病缠身的病患。因此，目睹孔嗣伯临证采用“两纲六要”辨证方法，抽丝剥茧综合辨证，再审因论治。治疗则常见他用“和法”。疑难杂症，因为波及多个脏腑经络，病情病机有相互矛盾之处，治疗矛盾棘手，病人往往又体质虚弱，不耐攻伐，因此常使用“和法”。“和法”是基于中医整体观念和中医阴阳对立统一学说形成的中医治法，强调协调脏腑经络气血之间的关系， 形成体内阴阳平衡，甚至强调包括中医疾病观中正邪之间的对立统一。因此临床可见某些疑难杂症或恶性肿瘤患者，在治疗过程中，由于患者的体质所限，不能一味攻伐，对病邪锄恶务尽，单纯补益又