肺肠同病急治标 挽救病患于危难_医案心得

( 医案心得 )

基本资料

郭某，女，60岁，退休人员，2020年2月6日入院。既往有胆囊结石手术史、急性胰腺炎病史。

发病过程

患者于2020年1月23日出现发热、咳嗽，次日就诊，胸部CT提示“双肺外带片状磨玻璃影”，予利巴韦林注射液静脉滴注、阿比多尔口服等治疗后无好转。1月28日出现气促、乏力加重，仍反复发热，体温波动在37.1℃～38.5℃，遂于急诊留观治疗，吸氧下血氧饱和度最低80%，使用无创呼吸机辅助呼吸。2月4日查新型冠状病毒核酸检测阳性，经治疗，症状改善不佳，于2月6日收入住湖北省中西医结合医院。入院诊断：①新型冠状病毒肺炎（危重型）；②呼吸衰竭（Ⅰ型）。

入院体格检查：T37.6℃，P105次/min，R26次/min，BP110/60mmHg。辅助检查：血常规示白细胞计数11.01×109/L，淋巴细胞绝对值0.39×109/L，余基本正常。炎症标志物：CRP93.15mg/L；血清淀粉样蛋白A＞300mg/L。血气分析：pH7.52，PO290mmHg（给氧10L/min），PCO232mmHg，BE3.6mmol/L。肝功能示ALB29.4g/L；肾功能、凝血功能正常。治疗上，西医予利巴韦林注射液静脉滴注、阿比多尔口服抗病毒治疗，并予甲强龙40mg（每12小时1次）静脉滴注抗炎，配合对症支持治疗。

首诊证候

2月7日（患者入院后第2天）首诊：患者神清，烦躁，面色偏红，呼吸急促，无创呼吸机辅助呼吸，吸气压15cmH2O，呼气压6cmH2O，给氧10L/min，咳嗽，痰少，昨日入院后有发热，体温37.7℃，发热前少许畏寒，服退热药后汗出热退，乏力，胸闷心慌，双颞部头痛，纳欠佳，眠差，口干口苦，大便每日1次、偏烂，小便正常。舌尖边红，苔黄厚而干，脉弦数。

辨证论治

病机诊断：疫毒闭肺，累及肝胆、肠腑。

治则治法：急则治标。肺肠同治，清热解毒，宣肺通腑。

中药处方：血必净注射液50ml加入生理盐水，每12小时1次，静脉滴注；中药汤剂以麻杏石甘汤、大柴胡汤、升降散合方加减。拟方如下：

生麻黄9g，苦杏仁10g，石膏45g，瓜蒌皮15g，瓜蒌仁15g，大黄10g（后下），葶苈子10g，桃仁15g，柴胡20g，黄芩10g，枳壳15g，白芍10g，蝉衣10g，僵蚕10g，姜黄10g。

服法：水煎成300ml，不拘时少量频服。

随诊过程

2月10日二诊：用药后患者未再出现发热畏寒，气促好转，入院2天后可停用无创呼吸机，烦躁缓解，咳嗽，痰少，头痛明显减轻，仍有胸闷、心慌，纳眠、口干口苦等症状改善，大便烂，服药后大便增至每日2次。舌尖边仍红，苔黄腻，脉弦数。前方得效，无发热，病势有所逆转，续服前方2剂。

2月12日三诊：患者神清，无发热，静息下偶有气促，动则明显，咳嗽，痰少，胸闷心慌好转，纳欠佳，口干明显，无口苦，大便每日1次、偏干。舌尖边仍红，苔薄黄，脉弦数。考虑邪毒伤阴，前方去升降散，合增液汤。拟方如下：

炙麻黄9g，苦杏仁10g，生石膏30g，瓜蒌皮15g，瓜蒌仁15g，大黄10g（后下），葶苈子10g，柴胡20g，黄芩10g，枳壳15g，白芍10g，生地15g，玄参10g，麦冬10g。

服法：水煎成300ml，分早晚2次温服。

患者病情逐渐向愈，截至2月17日已转为普通型患者。

2月19日四诊：患者神清，静息下已无气促，可于床边简单活动，活动后胸闷、气促，咳嗽，痰白质稀量少，已无心慌，纳仍欠佳，少许口干，大便每日1次，基本正常。舌尖边偏红，苔薄黄，脉弦。证属余毒未清、痰浊阻肺，以化痰平喘、行气健脾为法，改用小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。拟方如下：

柴胡20g，黄芩10g，枳壳10g，白芍10g，法半夏10g，生姜10g，红枣20g，炙甘草10g，厚朴10g，茯苓20g，紫苏子10g，炒谷芽20g。西洋参10g（另炖服用）。

以上方加减治疗近10天，患者情况稳步改善。

2月27日复查胸部CT，提示双肺多发磨玻璃样感染灶。

3月1日五诊：患者神清，可步行五六分钟，活动后气短、乏力，动则汗出，咳嗽，痰白量少，纳可，口干，无口苦，大便每日1次，基本正常。舌淡红，苔薄黄，脉滑。证属肺脾两虚、痰浊阻肺，以健脾补肺、化痰平喘为法，予柴胡桂枝汤加减。拟方如下：

柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，党参15g