复合病因解析_医案心得

( 医案心得 )

众所周知，中医学的病因一般分为外感与内伤两大类，外感者包括六淫与疫疠之气，内伤者包括情志、饮食、劳逸等。这些病因可以单独致病，但就临床实际来看，更为多见的是以一种组合的形式而致病，如风湿、风寒湿、痰湿、湿热等。由于这种组合体在多种疾病的发生过程中常以固定的形式出现，相合为虐，密不可分，因此，深入研究复合病因的致病特点，对分析发病、确定证治无疑具有重要意义。

复合病因的形式

关于复合病因的致病现象，中医学早就有明晰的认识，如《素问・痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问・六元正纪大论》中的“风湿相搏”、“燥热交合”等。其后，历代医家对于复合病因致病的认识日趋丰富而深刻，如《三因方》认为：“风寒、风湿、风温、寒湿、湿温，五者为并；风寒湿、风湿温，二者为合。”《素问玄机原病式》言：“夫六气变乱而为病者，乃相兼而同为病，风热燥同，多兼化也；寒湿性同，多兼化也”，明确指出了六气相兼致病的现象及常见类型。《温热经纬》也说：“暑湿易于兼病，犹之冬月风寒，每相兼感。”《重订通俗伤寒论》提出：“凡阳经表邪传入太阴，往往脾湿与胃热相兼。”

兹举例说明常见复合病因的致病形式：

风之相兼：《内经》称风为“百病之始”（《素问・骨空论》）与“百病之长”（《素问・风论》，是因寒、湿、燥、热诸邪每依附于风，在正气处于绝对或相对亏虚的状态时侵犯人体。也就是说，风因于升散、善行之性，在致病中往往担当一个开路先锋的角色。

风挟寒热，由皮毛或口鼻侵犯人体，即会形成表证中的两个基本类型。若以卫表证（恶寒、发热）为主，兼见肺系症（咳嗽等），则诊为感冒；其他则还可引发咳嗽、喘证、头痛、水肿（风水）等病证。

风与燥合，多见于秋，每伤于肺，肺失宣润、上逆而咳，临证可见干咳少痰，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，初起或见表证。若风合温燥，还可发为咳血。

风挟湿邪，可犯头、身，阻遏清阳或经脉，临证可见头痛如裹，肢体困重，大便或溏，苔白腻等。

若风与寒湿，或湿热相合，闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处出现疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状，此为痹证。

痰之相兼：痰是体内水津不归正化所形成的病理产物，也是致病的病理因素。一般认为，痰源于湿，而湿生于脾，故言“脾为生痰之源”。痰之既成，可以湿痰、风痰、燥痰、寒痰、热痰等形式随气机升降而无处不到，此如《类证治裁》言：“饮唯停蓄肠胃，痰则随气升降，遍身皆到，在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩……变幻百端，昔人所谓怪病多属痰，暴病多属火也。”因其致病具有广泛性，故有“百病皆由痰作祟”之说。

湿痰之征，最易阻肺，临证可发为咳喘，且往往因痰而作，痰出则咳减喘平；若阻于胸，可发为胸痹；若阻滞脑络，或蒙蔽脑窍，可发为头痛或眩晕；若与气郁相合，蒙蔽心窍，可发为d证；若湿痰流聚局部，可见颈、项、颔部或四肢，肩背皮下肿起如核的结块，多少不一，不红不肿，不硬不痛，触之可动，此为痰核，等等。

热痰之征，可见痰黏厚或黄稠难咯，伴见胸胁胀满，或面赤身热。若郁阻于肺，可引发咳、喘；若匿伏于肺，遇感引触，可发为哮病；扰及于心，可引发心悸、失眠；痰火扰及脑窍，或引发狂证。

风痰之征，一般认为是由外风或内风触动体内之痰。外风所致者，犯肺则常见咳吐泡沫痰涎，伴有表证；入络则可卒发口眼Z斜，舌强语謇，口角流涎，或伴见肌肤不仁，手足麻木，关节酸痛等。内风所致者，可蒙蔽清窍，流窜经络，发为痫病或中风。

内伤杂病中，这种多病因相兼致病的现象更为常见，如多种情志因素杂揉，多种饮食不节并见，致使内伤病证的病因、病位、病性均不易确定，病变复杂。

此外，还有一种内外合因致病，如肺痈的发病，由内有痰热、外感风热而成；喘证中的表寒肺热证（即“寒包火”），是由素有里热，复感外寒而致。

复合病因之间的关系

由上例可以看出，病因的组合形式多种多样，极为复杂，但也有一定的规律可循，如六淫致病每以风为先导，痰常有寒化、热化之变等。复合病因之间多为并列关系，即相兼叠加、共同为病，但在疾病演变过程中，几种病理因素之间或可表现为因果关联，如湿之于痰，气滞之于血瘀，阳虚之于饮，气虚之于血虚，肝火或阴虚之于肝阳上亢等。还有一些病证，病理因素之间既可是并列关系，也可呈现出因果关系，如脾虚或胃滞之于肝郁，两者既可同时存在，也可以是后者之果，即肝气乘脾犯胃。

病因组合，可以等比相兼，未有明显倾向，但也常见主次有分，形成偏差，如《素问・痹论》中提出：“其风气胜者