谈古论今话郁证性消瘦_医案心得

( 医案心得 )

人分高矮胖瘦，形体差异很大。有些健康人素来形体偏瘦，乃因禀赋体质使然。临床时，若遇到在一段时期里突然体重明显下降，且无器质性疾病的患者时，要注意考虑郁证性消瘦存在的可能性。郁证性消瘦是指七情内伤所引起的消瘦。

衣带渐宽因相思，悲惋离愁令人瘦

相思可令人瘦，有宋词为证。

一位是李清照《醉花阴》：“薄雾浓云愁永昼，瑞脑销金兽。佳节又重阳，玉枕纱厨，半夜凉初透。东篱把酒黄昏后，有暗香盈袖。莫道不销魂，帘卷西风，人比黄花瘦。”重阳节思念丈夫，顾盼自怜凄苦消瘦。另一位是柳永《蝶恋花・伫倚危楼风细细》：“伫倚危楼风细细，望极春愁，黯黯生天际。草色烟光残照里，无言谁会凭阑意。拟把疏狂图一醉，对酒当歌，强乐还无味。衣带渐宽终不悔。为伊消得人憔悴。”表达了执着恋情令人日渐憔悴消瘦。

古代中医早就认识到相思对健康的危害。明代徐春甫《古今医统大全・养生余录》曰：“人害相思也，与一女人情密，勿经别离，念念不舍，失寝忘餐，便觉形容瘦悴，不偿所愿，竟为沉。”

相思过甚，旷日持久，则不仅形体消瘦，还可产生种种不适甚至疾病。诚如清代陈士铎《辨证录》所谓：“人有花前月下两相盟誓，或阻于势而不能合，或尽于缘而不能逢，遂思结于心中，魂驰于梦寐，渐而茶饭懒吞，语言无绪，悠悠忽忽，终日思眠，面色憔悴，精神沮丧，因而畏寒畏热，骨中似疼非疼，腹内如馁非馁，日渐瘦悴，人以为痨病之已成也，谁知是相思之恶症乎。”相思初则思伤心、郁伤肝，继则损及脾胃。陈士铎认为治疗需要：“夫相思之症，原不必治，遇情人而郁开矣。然而情人何易急得，医道岂竟无他治哉。大约相思之病，先伤于心，后伤于肝，久则伤于脾胃，欲治相思之症，宜统心、肝、脾、胃四经治之……夫伤心之病，本不可治，如何相思之伤心犹为可救？盖思其人而不得，必动肝火，火动生心，其实一线之延，正藉此肝木之火以生心也。用平肝解郁之品，佐之补心安神之味，益之开胃健脾之药，则肝气一舒，心火自发，不必去生脾胃之土，而相思病可逐渐而衰也。倘更加人事之挽回，何病之不可愈哉。”朱丹溪《丹溪手镜》谓：“忧膈者，胸中气结，津液不通，饮食不下，羸瘦短气。”

叶天士《临证指南医案》中有数案论及悒郁导致形瘦的证治：“病起经阻，形容日瘦，嘈杂刻饥，心腹常热，此乃悲惋离愁，内损而成劳，阴脏受伤，阳脉不流，难治之症，必得怡悦情怀，经来可挽，但通经败血，断不可用。”“食入不运，脘中痞胀，病由悒郁，经年不愈，视色黄而形瘦，按脉小而涩，喜凉饮，恶热，大便未经通调，九窍不和，皆胃病矣。”

清代医家朱时进在《一见能医》明确指出：“寡妇独阴无阳，多有抑郁之症，故血益日消，气益日盛，阴阳交争，乍寒乍热，食减形瘦，诸病蜂起。”

七情不遂可致消瘦并变生种种病证，“相思病”不过是其中一种类型罢了。

思伤心脾耗营血，肝肾诸脏终受损

思虑可导致消瘦及系列病证 明代龚廷贤在《寿世保元》曰：“盖忧愁思虑则伤心，心伤则血逆竭，血逆竭则神色先散，而月水先闭也。火既受病，不能荣养其子，故不嗜食，肌肉瘦削。”说明忧愁思虑可导致消瘦、闭经、虚劳。明代张景岳《景岳全书・杂证谟郁证》论及“若生儒蹇厄，思结枯肠，及任劳任怨，心脾受伤，以致怔忡健忘，倦怠食少，渐至消瘦，或为膈噎呕吐者，宜寿脾煎，或七福饮。”指出思虑伤及心脾可致消瘦及一系列病证。《临证指南医案・卷八》见解略同：“某男子胃痛已久，间发风疹，此非客气外感，由乎情怀郁勃，气血少于流畅，夫思虑郁结，心脾营血暗伤，年前主归脾一法，原有成效，今食减形瘦，当培中土，而理营辅之，异功加归芍，用南枣肉汤泛丸。”

儿童亦可有郁证性消瘦 明代薛铠在《保婴撮要・虚羸》记载其治验十三岁一小儿形体羸瘦，前医予服保和丸及清热等药。薛铠诊之曰：“面赤惊悸心神怯也，面白嗳气心火虚也，大便下气脾气虚也。此皆禀心火虚不能生脾土，先用六君子汤为主佐以补心丸，再用补中益气汤送四神而愈。”

思虑伤及心脾多有肝郁 《丁甘仁医案・内伤杂病案》曰：“恙由抑郁起见，情志不适，气阻血瘀，土受土克（原文如此），胃乏生化，无血以下注冲任，经闭一载，纳少形瘦……经所谓二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，再传为息贲，若加气促，则不治矣。姑拟逍遥合归脾、大黄蛰虫丸，复方图治。”不得隐曲之二阳心脾病兼肝气郁结，故治以归脾汤合逍遥散。

心肾两亏也是导致消瘦的病机 明代楼英在《医学纲目・闭癃遗溺》中所引《本事方》卫真汤（人参、当归、青皮、丁香、川牛膝、生地黄、白茯苓、木香、肉豆蔻、熟地黄、山药、金钗石斛）“主治丈夫、妇人元气衰惫，荣卫怯弱，真阳不固，三焦