国医大师徐经世“从中调治”学术思想内涵_医案心得

( 医案心得 )

国医大师徐经世出身中医世家，自幼学医，熟读经典，尤其推崇李东垣、朱丹溪、叶天士等人的学术思想，反复研读专著，用心领悟，体会尤深，先生在长期的临床实践中，逐渐形成了自己独特的学术思想体系，内科杂病“从中调治”是其主要学术思想之一。笔者有幸跟随先生学习，耳濡目染，略有所悟，现就先生“从中调治”学术思想内涵作初步阐释。

“中”从部位上讲是指“中州”包括肝、胆、脾、胃四个脏腑

徐经世先生提出的“中”内涵丰富，从部位上讲是指“中州”，此有别于一般中焦脾胃的概念，而是指位居中焦的肝胆脾胃四个脏腑。脾胃同处中焦，为“后天之本”“气血生化之源”，两者以膜相连，经络互相联络，脏腑表里配合。脾胃两者纳运相得、升降相因、燥湿相济，胃主受纳水谷，是津液、宗气、糟粕所出之处，其精微之气全靠脾的运化，两者密切合作，才能完成消化饮食、输布精微，发挥供养全身之用。“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”（《临证指南医案》）。故脾胃健旺，升降相因，才能维持胃主受纳、脾主运化的正常生理状态。脾为阴脏，以阳气用事，脾阳健则能运化，故性喜温燥而恶阴湿。胃为阳腑，赖阴液滋润，胃阴足则能受纳腐熟，故性柔润而恶燥。故曰：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也”（《临证指南医案》）。燥湿相济，脾胃功能正常，饮食水谷才能消化吸收。胃津充足，才能受纳腐熟水谷，为脾之运化吸收水谷精微提供条件。胃润与脾燥的特性相互为用，相互协调。

脾胃属于中焦早已是学界共识，毋庸多言，然肝胆属于中焦还是下焦历来有所争议，“肝属下焦”之说自明清温病学说兴起，三焦辨证理论体系创立以来逐渐盛行，其本义是指肝的病变在外感热病发展过程中，常与肾的病变出现于热病的晚期，是三焦辨证理论体系的一部分，并不指肝的解剖部位在下焦。

徐经世先生认为，临床中不管是从解剖部位、临床诊断，还是从生理功能、病理变化上讲，肝胆都当属中焦。原因如下：

从解剖部位看：《内经》《难经》中对三焦的位置早有描述，如《灵枢・营卫生会》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后” “下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”。《难经・三十一难》说 ：“中焦者，在胃中脘，不上不下。”根据描述可知中焦当是指膈以下、脐以上的上腹部，应当包括脾胃和肝胆等脏腑。《素问・金匮真言论》亦云：“腹为阴，阴中之阳，肝也。”王冰注：“肝为阳脏，位处中焦，以阳居阴，故为阴中之阳也。”肝胆位居右胁里，隔膜下与脾胃相邻，当属中焦。

从临床诊断看：中医舌诊、脉诊也将肝胆归入中焦。如舌诊分部，以脏腑分，舌尖属心肺，舌中属脾胃，舌根属肾，舌边属肝胆，如《笔花医镜》所说：“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾。”；以三焦分，则舌尖部属上焦，舌中部属中焦，舌根部属下焦。脉诊上，《素问・脉要精微论》中的尺部诊法，将尺部分为尺、中、上三部，分别主察下焦、中焦及上焦相应脏腑的病变，并指出“中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾”；王叔和在《脉经・分别三关境界脉候所主第三》中说：“关主射中焦”“肝部在左手关上是也”；《医宗金鉴・四诊心法要诀》中亦云：“左关候肝、胆、膈；右关候脾胃”，皆指明肝属中焦。

从生理功能看：中焦具有消化、吸收并输布水谷精微和化生气血的功能，如《灵枢・营卫生会》所云“中焦如沤”。所谓“如沤”，是形容中焦脾胃腐熟、运化水谷，进而化生气血的作用。然而中焦的生理功能是肝胆与脾胃的协同作用，只重视脾胃，而忽视肝胆在中焦的生理作用是片面的。胃主腐熟，脾主运化，肝胆主疏泄，并分泌、排泄胆汁以助消化，肝胆与脾胃同居中焦，在生理上相互支持，相互制约，共同完成“中焦如沤”的生理功能。

从病理变化看：肝、胆、脾、胃四者关系密切，《难经》及《金匮要略・脏腑经络先后病脉证》中均有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之言，肝脏病变多与脾胃有关，且多反映于中焦部位。肝失疏泄，不仅导致局部气滞不畅，而且会影响中焦脾胃的功能，而致脾胃升降失常，出现“浊气在上，则生月真 胀；清气在下，则生飧泄”等肝气乘脾或肝气横逆犯胃之证。反之，脾胃有病，亦常常累及肝胆。如脾胃湿热，蕴蒸肝胆，则见胁胀口苦，或目睛黄染。另外，肝藏血功能失常，亦会影响脾主统血功能，而导致月经过多，甚或崩漏等症。因此肝脏病变，常常累及脾胃，导致气机失常，影响饮食物的消化吸收，或血液运行，出现中焦功能失常之症。

“中”从功能上讲是指“中枢”即人体气机升降的枢纽

肝、胆、脾、胃同居中州，是人体气机升降之枢纽，肝疏脾运是中焦完成各项生理功能的基础，因脾胃之气的运动，全赖肝胆之气的疏泄，肝胆对于人体气机