从“开阖枢”理论谈活用金匮温经汤_医案心得

( 医案心得 )

龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授临床善于从五运六气“开阖枢”理论运用经方，屡获良效。顾植山用五运六气“开阖枢”理论阐释了“天癸”与女性生殖周期关系，并从“开阖枢”不同时相对女性月经周期进行了阐述，提出根据经期不同时段，按少阴、厥阴、少阳、太阴、阳明，分别选用当归四逆汤、乌梅丸、柴桂干姜汤、固冲汤、温经汤等进行调经（本文主要讨论温经汤，其他诸方与“开阖枢”时相论治关系另文介绍）。

按照“开阖枢”理论，女性在排卵期后即进入太阴、阳明阶段，太阴开、阳明阖，月经才会如期而至，否则会出现月经失常，甚至闭经，影响生育。针对月经衍期、原发性或继发性闭经、部分不孕症，选用《金匮要略》温经汤调治，多收佳效。现简要说明之。

立方本意在降阳明、调冲任

温经汤方出自《金匮要略・妇人杂病脉证并治第二十二》：“问曰，妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”

组成：吴茱萸三两，当归二两、芍药二两，川芎二两，人参二两，桂枝二两，阿胶二两，牡丹皮二两（去心），生姜二两，甘草二两，半夏半升，麦冬一升（去心）。上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。

该方组方配伍巧妙严谨，被视为妇科调经的经典方剂。方中吴茱萸、桂枝温经散寒、通利血脉为君；当归、川芎、芍药、丹皮养血祛瘀为臣；阿胶、麦冬养阴润燥，人参、甘草益气健脾，半夏、生姜降逆温中为佐；甘草调和诸药为使。诸药相配，共奏温经散寒、养血祛瘀之功。虽然经文有“亦主妇人少腹寒”可以佐证。但如仅从“温经散寒、养血祛瘀”阐释组方机理，对方中大量运用半夏、麦冬不易解释，以致在临床中出现少用甚而弃用半夏、麦冬的现象。

《素问・阴阳离合论》：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢……。”人体阴阳以“开阖枢”的动态形式存在，而不是简单的对立统一关系。阳明之阖与太阴之开是同时发生的。因为阴阳首先是运动变化的象态，三阴三阳气化的机制是同时进行的，不能孤立来看某个过程。温经汤治疗月经衍期、闭经主要取降“阳明”、开“太阴”，调冲任，进而达到促进月经来潮、促排卵，以治疗月经不调和不孕症。

温经汤中重用半夏、麦冬意义

前已谈及对于温经汤的运用，一般多从冲任虚寒兼有瘀血立论，取其“温经散寒、养血祛瘀”之功。有人在临床运用该方时，据《神农本草经》中所载半夏（“主伤寒寒热、心下坚、胸胀咳逆、头眩、咽喉肿痛、肠鸣、下气、止汗”）、麦门冬（“主心腹结气、伤中伤饥、胃脉绝、赢瘦短气”）之功效中无“温经散寒、养血祛淤”之义，认为与温经汤所主病证的病机相悖、证候不合、治则无关，提出温经汤当无半夏、麦门冬。也有学者引白云阁本《桂林古本伤寒杂病论》之温经汤无半夏、麦门冬，故临床运用温经汤时弃用半夏、麦冬，殊不知方中该两味药是降阳明之主药，去了半夏、麦冬的温经汤，其疗效会大打折扣。

温经汤方中麦冬用量最大，麦冬与半夏相配降阳明也是经方的经典配伍，如麦门冬汤、竹叶石膏汤。明・缪希雍《本草经疏》言：“麦门冬在天则禀春阳生生之气，在地则正感清和稼穑之甘。《本经》甘平，平者，冲和而淡也；《别录》微寒，著春德矣。入足阳明，兼入手少阴、太阴，实阳明之正药……下气则阳交于阴，交则虚劳愈而内热不生，内热去则阴精日盛，故有子。”

从条文看阳明不降、冲任为病

“暮即发热”是阳明不降的一个临床表现。“少腹里急、腹满”之“急”与“满”亦当为“开阖枢”气化升降失调所致。《素问・骨空论》说：“冲脉为病，逆气里急。”“少腹里急”当需考虑冲脉为病。“唇口干燥”亦提示冲脉为病。《灵枢・五音五味》：“冲脉任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海。其浮而外者，循腹右，上行会于咽喉，别而络唇口。”冲脉“络唇口”，冲脉郁滞、津血失养而出现“唇口干燥”。

从奇经八脉论阳明与冲任关系

冲脉在循行中并于足少阴，隶属于阳明，又通于厥阴，及于太阳。阳明经与冲脉在气街汇合，冲、任二脉与胃气相通，半夏辛温行散，入阳明胃经，通降胃气而散结，所以降冲脉，亦即半夏通降阳明胃气有助于通调冲任，冲任通则可助祛瘀调经。冲为血海，任主胞胎，二脉同起于胞中，主调节月经，与月经关系密切。

清代名医陈修园用麦门冬汤治疗倒经，亦得之于张仲景温经