无郁不作眩_医案心得

( 医案心得 )

朱丹溪“无痰不作眩”论与张景岳“无虚不作眩”论对眩晕的辨治影响深远。“无郁不作眩”论认为眩晕多由郁证引起，部分痰眩、虚眩属于郁眩范畴。

“无痰不作眩”可因郁生痰

世人尽知朱丹溪“无痰不作眩”论，却不知此痰生于七情郁结。再阅《丹溪心法・头眩》原文：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”但是紧接着朱丹溪进一步分析了痰眩的成因：“又或七情郁而生痰动火，随气上厥，此七情致虚而眩运也。”明确指出“无痰不作眩”，存在“情志郁结?痰→眩晕”的病因病机关系。

朱丹溪曾受到南宋永嘉学派及其创始人陈无择学术思想的影响。《三因极一病证方论・眩晕证治》如此论述“七情内伤―痰―眩晕”的病因病机关系：“方书所谓头面风者，即眩晕是也。……喜怒忧思，致脏气不行，郁而生涎，涎结为饮，随气上厥，伏留阳经，亦使人眩晕呕吐，眉目疼痛，眼不得开，属内所因。”

明代许多医家亦述此理。张景岳《景岳全书・杂证谟・痰饮》：“痰者，脾胃之津液，或为饮食所伤，或为七情六淫所扰，故气壅痰聚。……走于肝，则眩晕不仁，胁肋胀痛。”龚廷贤《寿世保元・眩晕》：“喜怒哀乐，悲恐忧思，郁而生痰，随气上厥，七情致虚而眩晕也。”陆岳《明医斟酌红炉点雪・眩晕》：“如得之七情郁而生痰，痰因火动，顺气上逆，此七情因虚而致眩晕也。”

从以上各家所述中可以总结出，“无痰不作眩”之“七情致眩”论实则痰是表象为标，七情郁结是病因、病机为本，症状看似痰浊作祟，实乃七情所致。因痰浊既是郁证气机不畅的病理产物，又构成郁证性病证的病机部分，郁证性眩晕概不例外。

“无虚不作眩”乃因郁致虚

后世医家虽知张景岳“无虚不作眩”论，却不知此虚可缘于情志不舒。再阅《景岳全书・杂证谟・眩运》原文：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”但是紧接着张景岳在其下列举了虚眩之原由，归纳起来有以下四大类情况：“一曰伤阳中之阳，既有劳倦过度、饥饱失时、呕吐、泄泻、大汗亡阳、目惊心、焦思不释、被殴被辱气夺、悲哀痛楚大叫大呼；二曰伤阴中之阳，计有吐衄便血、痈脓大溃、金石破伤、失血痛极、男子纵欲气随精去、妇女崩淋产后去血；三曰有余中之不足，计有大醉之后湿热相乘（伤阴）、大怒之后木肆其强（伤气）、痰饮留中治节不行（脾弱）；四曰营卫两虚，计有年老精衰、劳倦日积、不眠眩运。”

即虚眩可见于内、外、妇、伤科多种疾病，尤其可生于目惊心、焦思不释、被殴被辱气夺、悲哀痛楚大叫大呼、大怒等七情不遂所致的郁证。明确指出虚证眩晕存在“情志郁结?虚→眩晕”的病因病机关系。

明代秦昌遇《症因脉治・内伤眩晕》指出：“气虚眩晕之因”为“悲号引冷以伤肺气，曲运神机以伤心气，或恼怒伤肝，郁结伤脾，入房伤肾”等；“血虚眩晕之因”为“焦心劳思，忧愁郁结，心脾伤而不能生血；或恼怒伤肝，肝火内动，而煎熬血室。”可谓是对张景岳“无虚不作眩”的解说。

许多医家也均持有因郁致虚眩的观点。明代龚廷贤《万病回春・眩晕》：“临事不宁，眩晕嘈杂者，此心脾虚怯也”。《中藏经》：“（胆）虚则伤寒，寒则恐畏，头眩不能独卧”。“（心）虚则多惊悸，惕惕然无眠，胸腹及腰背引痛，喜悲时眩”。“无虚不作眩”论实则虚是表象为标、七情郁结是病因病机为本。气血亏虚既是郁证耗气伤血的结果，又构成郁证性眩晕的病机。

“无郁不作眩”重在肝郁

眩晕病因以肝气、肝火、肝阳、肝风最为常见。《素问・至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问・六元正纪大论》指出“眩转”为肝郁之甚。肝主疏泄条畅情志，情志不遂肝气郁结是引发眩晕的基础病机。

清代林佩琴《类证治裁・眩晕论治》认为眩晕乃情志因素致生肝气肝火使然，“（眩晕）良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升。或由身心过动，或由情志郁勃……”。

清代叶天士《临证指南医案・肝火》云：“盖因情志不舒则生郁，言语不投则生嗔，谋虑过度则自竭，斯罢极之本，从中变火，攻冲激烈，升之不熄为风阳，抑而不透为郁气，脘胁胀闷，眩晕猝厥，呕逆淋闭，狂躁见红等病，由是来矣。古人虽分肝风、肝气、肝火之殊，其实是同一源。”《临证指南医案・郁》云：“郁勃日久，五志气火上升，胃气逆则脘闷不饥，肝阳上僭，风火凌窍，必旋晕咽痹。”这些论述表明情志不畅所生肝气、肝火、肝风实同一源，可以变生包括眩晕在内的诸多症状。

清代吴金寿《三家医案合刻・卷一》云：“经营不遂，情怀拂郁，少火化为壮火，风木挟阳上巅，眩晕不寐，是阳不入阴，非阴虚症也。”指