仲景用桂枝妙在何处（上）_医案心得

( 医案心得 )

东汉《神农本草经》略早于仲景，其只有牡桂和桂，无桂枝之名。至《伤寒杂病论》才有桂枝的记载。但《伤寒杂病论》所讲桂枝与今之桂枝不完全相同。据唐代本草名著《新修本草》载：“其牡桂嫩枝皮名为肉桂，亦名桂枝。”《本草衍义》说：“《本经》止言桂，仲景又言桂枝者，盖亦取其枝上皮。其本身粗厚处，亦不中用。”说明唐宋以前肉桂与桂枝不分。可见仲景《伤寒杂病论》中肉桂与桂枝尚不分，桂枝用嫩枝的枝皮。所以，我们今天学习研究仲景经方时要根据证候、经文治疗的指征分析，是桂枝还是肉桂。

张洁古《珍珠囊》：“汤液，发汗用桂枝，补肾用肉桂。”宋代《本草别说》：“今又有一种柳桂，乃桂之小嫩枝条也。”说明宋代的时候也搞不清肉桂、桂枝。明代李时珍《本草纲目》袭用唐宋本草旧说。到了清代初年，才开始把柳桂当作桂枝的正品，肉桂与桂枝已经分开。桂枝就是柳桂，像杨柳树一样的枝。《金匮要略》附桂八味丸中的桂枝应是肉桂。至清代才把柳桂作桂枝的正品，一直沿用至今。现代桂枝系樟科植物肉桂定植2年后，采折嫩枝，去叶，晒干，即是。

桂枝的功用

调和营卫

《伤寒论・太阳篇》：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”学界习惯于“无汗用麻黄，有汗用桂枝”及“无汗不得服桂枝”之说。拙见不完全苟同，桂枝汤中以桂枝与芍药配伍后并不是以“有汗”“无汗”作为辨证的要点。用方的关键是“营卫不和”，不论有汗、无汗，均可用之。

笔者曾用桂枝汤加黄芪，对杂病中动则自汗不已，汗出衣衫尽湿，一日数换衣服，久治少效者，以50克黄芪补气固表，桂枝汤和其营卫，再加麻黄根、煅龙牡等，调治一月收功。又以此方加减治疗暑日厚衣无汗者，黄芪用60克鼓舞卫阳，桂枝汤调畅肌腠，再嘱患者喝热稀饭、洗热水澡，治疗3周逐渐汗出，乃至完全正常。此即《内经》“阳加于阴为之汗”之谓。两案“有汗”“无汗”，均以桂枝汤加黄芪取效，所谓“异病同治”。可见用方关键是针对病机而非一味囿于“有汗”“无汗”之说。诚如陈士铎《本草新编》所云：“桂枝发汗之药也，有汗宜止，无汗宜发，此必然之理也。”现代实验研究认为桂枝汤对体温和汗腺呈双向调节作用。

温经通阳

桂枝与附子同是辛热药，不同的是前者辛温通阳，后者辛热助阳。当人体罹受外邪后，阳气不能正常地敷布，出现营卫不和，或者经络不和、脏腑不和诸症，或者脏气亏虚，寒从内生，阳虚失于敷和，血脉不和，均可用桂枝温通阳气。

杂病中如心受寒邪，心脉痹阻，用桂枝不是温阳，而是通阳除痹。曾治一心绞痛患者，初用活血化瘀治疗2周无显效，复用辛温通阳除痹法，以桂枝瓜蒌薤白汤加细辛、制半夏、川芎、桃仁等，数剂应手。胸痹的病机是“阳微阴弦”，阳气式微，阴邪上乘，发为胸痹。《素问・调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣（涩）不能流，温则消而去之。”桂枝辛温通阳，气血得温而行，痹阻缓解。又如脾胃病中腹胀患者，常用疏肝理气宽胀法，部分可以取效，但还有部分病者无效。笔者常遵叶天士“除胀以通阳为务”之说，以健脾理气佐以桂枝通阳除胀，往往效如桴鼓。刘河间说大凡外感病中“热胀多而寒胀少”，而内伤病中“寒胀多而热胀少”。《素问・阴阳应象大论》有“阳化气”之说，内伤脾胃，寒从内生，阳失温运，不能化气，痞满而胀，用健脾通阳化气法有良好效果。

化气行水

《伤寒论》中的五苓散，太阳受外邪后，水气不能敷布，表现为脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。五苓散用桂枝的功效就是通阳化气，在杂病中的水肿也可以引用此理。一般水肿病机总离不开肺脾肾三脏，可以用利水药，淡渗利水，再不行可以通阳利水。尤其对于顽固的水肿，肝硬化腹水，或者是其他各种各样原因引起的水肿，可重用桂枝通阳以助化气行水。盖水为有形之邪，属阴，水之运行，赖阳气之温煦蒸腾气化，无论新感旧邪引起的水肿，皆是如此。桂枝并无直接利水作用，通过辛开温化而达水气流行之目的。《伤寒论》中苓桂术甘汤，由脾虚引起的水液停留，不管是心病、肝病、肾病引起的水肿，只要辨证属于脾虚的，即可以用苓桂术甘汤。若肾阳不振用真武汤，旨在温阳利水。

温经除湿

桂枝有温经脉、祛寒湿的功效。如桂枝附子汤治疗风胜于湿，身体疼烦不能自转侧。外邪侵犯经络，经络气血痹阻不畅，身体疼烦不能转侧。甘草附子汤治疗寒湿较重，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，属于寒湿偏重者。桂枝芍药知母汤治疗热痹，诸肢节疼痛，身体焚胖兹缤选Ｏ钟谐梢繁猿寮粒窃桂枝芍药知母汤基础上的加减，也是重用桂枝。上述3方中都用桂枝，取其温经除湿之功。桂枝辛温，辛者能散能横行，横行肢臂，辛可通络，祛除络中之邪。

笔者于临床对血管神经性头痛、三叉神经痛，久治少效者，常以桂枝、细辛