《金匮要略》汗法临证应用_医案心得

( 医案心得 )

汗法，亦称解表法。汗法能开泄腠理，调和营卫，促使排汗，从而达到逐邪外出，解除表邪治疗表证的目的。运用汗法治疗偏上偏表的水液停滞诸证，如风湿、水气、痰饮等病证的一些方剂，也都是温振阳气之方，发汗的作用也寓在温振阳气之中。

发汗祛湿

湿为六淫之一，湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气。湿邪为病有外湿、内湿之分。外湿多由气候潮湿，或涉水淋雨，居处潮湿等外在湿邪侵袭人体所致。《素问・阴阳应象大论》云：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”《金匮要略・脏腑经络先后并脉证治第一》亦云：“雾伤皮腠，湿流关节。”明确指出了湿邪侵袭人体肌表皮腠关节，致成湿病的主要病因。内湿则是由于脾失健运，水湿停聚所形成的病理状态。《金匮要略・痉湿⒉÷鲋ぶ蔚诙分兄饕凼鐾馐捌浼嬷ぁ

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外感风湿，大都首犯体表，客于肌腠，流走关节，卫外之气痹阻，故出现一身尽痛，此时治疗当以汗解，使外入之邪仍从外出则可愈。若值天阴雨不止，则外湿尤甚，更可汗解无疑。但在使用汗法时，应照顾到风湿的特点，不可大汗，只宜微汗。因风为阳邪，性轻扬而易表散；湿为阴邪，性黏滞而难骤除。如汗出太多，则风气虽去而湿邪仍在，不仅病不能愈，还使卫阳耗伤。故治疗风湿病用发汗法，必须使阳气内蒸而不骤泄，于肌肉关节之间充满流行，湿邪自无地可容。使其微微似欲汗出，才能使风湿俱去。

第二十条：“湿家，身烦疼。可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。”如外感寒湿在表，证见发热恶寒，无汗，一身烦疼的表实之证，则用麻黄加术汤，方取麻黄汤以解散风寒，加白术以除湿，麻黄得术，虽发汗而不致过汗，术得麻黄，并行表里之湿，故能取微似汗出而解。

第二十一条：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”外感风湿在表，证见一身尽疼。发热而日晡增剧的表实证则用麻黄杏仁薏苡甘草汤。方中用麻黄、甘草，微发其汗；杏仁、薏苡仁利气祛湿，以轻清宣化，解表祛湿，风湿并治。方后注云：“温服有微汗，避风。”故本方当属微汗之剂。

上述两证，虽皆属外湿犯表，同有身疼、发热等主症，均须微发其汗，使邪从表解。但在病因、兼证和具体治疗上，有明显区别。前者乃寒湿在表之证，其身疼较剧而重着不移。发热一般较轻，且无早暮微甚之分。药取麻黄配桂枝辛温而量重，以温化在表之寒湿，后者乃风湿在表之证，其身疼轻而走掣不定，发热一般较重，并有早暮微甚之分。药取麻黄配薏苡辛凉而量轻，以轻清宣化在表之风湿。

第二十二条：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”若见脉浮身重，汗出恶风的风湿表虚之证，则用防己黄芪汤益气祛湿。方中防己、白术去风湿，配以益气固表之黄芪，更能托卫阳而益气祛湿，甘草、生姜、大枣调和营卫，以顾表虚，体现了扶正祛邪，标本兼顾的配伍形式，此方仍属微汗之剂。

第二十三条：“伤寒八九日，风湿相搏。身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”若见身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩的，为表阳虚而风湿偏胜者，则治宜温经助阳，祛风化湿，用桂枝附子汤。方中重用桂枝祛风，伍以附子温经助阳，甘草、生姜、大枣调和营卫，以理表虚，使风湿之邪仍从外解。若其人一身烦疼，不能自转侧，又兼大便坚，小便自利的症状，属表阳虚而寒湿偏胜者，则宜温经祛湿为法，用白术附子汤。方中白术、附子共逐皮间寒湿，温经复阳；甘草、生姜、大枣调和营卫。本方仍为助阳逐湿，微取发汗之剂。使寒湿之邪从肌肉经脉而外出。

第二十四条：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”骨节疼烦，掣痛，不得屈伸。近之则痛剧是风湿挟寒邪w于关节筋脉，病情较上条为重；“汗出短气，小便不利”是里阳虚，湿蓄于内；“恶风不欲去衣，身微肿者”是表阳虚，风湿滞于外湿胜则肿，故身微肿；湿性黏滞，阳虚而气化不行，故小便不利。以上病情说明本证为风湿俱盛，表里阳气皆虚，故治疗方法宜助阳温经，益气散风祛湿，用甘草附子汤。方以甘草为名者，取其甘以缓急，协白术能益气祛湿，附子、桂枝助阳温经。方中桂枝、白术、附子并用，兼走表里，助阳行湿。本方仍为助阳逐湿兼以微汗之剂。

发汗散饮

《金匮要略・痰饮咳嗽病脉证并治第十二篇