论仲景外邪里饮三方证治异同_医案心得

( 医案心得 )

临床中表里合病以太阳阳明合病、太阳太阴合病最为常见。其中太阳阳明合病以大青龙汤为代表方，太阳太阴合病以小青龙汤为代表方。

小青龙汤为太阳太阴合病的外邪里饮证的典型代表方剂。同时，仲景也给出小青龙类方：射干麻黄汤、厚朴麻黄汤。三方治法都是解表兼以祛饮。其中射干麻黄汤偏于咳喘而咽部症状突出，如可闻及喉中哮鸣音等；厚朴麻黄汤胸闷、喘咳、短气症状突出，且兼有阳明里热可见烦躁等，与小青龙加石膏汤证更为相似。

小青龙汤 太阳太阴合病代表方

《伤寒论》中虽以六经分篇辨治，但六经辨治体系中却蕴含着丰富的八纲辨证内容，始终贯穿着阴阳、表里、寒热、虚实的辨证观。六经辨证与八纲辨证密不可分。故而《医宗金鉴》曰：“漫言变化千般状,不外阴阳表里间。”从八纲角度来看六经，表、半表半里、里是病位，寒热、虚实为病性。六经的太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、太阴，皆是单一病位，相对简单。临床上单一病位、病性较为少见，更多的是复杂病症，表现为两经、甚至多经合病、并病。在《伤寒论》及《金匮要略》中，仲景处处示之以法，对于合病的治则治法更是不厌其烦地进行阐述，治疗时需要兼顾同病的表里两经甚至多经。临床中表里合病以太阳阳明合病、太阳太阴合病最为常见。其中太阳阳明合病以大青龙汤为代表方，太阳太阴合病以小青龙汤为代表方。

饮邪是临床常见且重要的致病因素。能够被人体正常利用的水液称为“津液”，而不能正常利用的津液，代谢失常停聚而为“废水”，即“痰饮水湿”。其作为病理产物又可导致新的病证，因此在临床中不容忽视。现代医学中的诸多疾病都可以参照痰饮水湿证治。在《金匮要略》中，仲景既有专篇，又散在各篇章详细阐述痰饮水湿。夫饮有四，痰饮、悬饮、溢饮、支饮，更有留饮、伏饮等；水气病篇亦有风水、皮水、正水、石水、黄汗，更有里水等。

《伤寒论》《金匮要略》均有论及小青龙汤。《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之。”《伤寒论》第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”《金匮要略》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之；病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之；妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。小青龙汤方：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。”

从条文可以看出，小青龙汤的病机为“伤寒表不解，心下有水气”，为解表温化水饮的代表方剂，故而小青龙汤方证常被称为外邪里饮证。外邪即表属太阳，里饮为里属太阴，故小青龙汤方证为表里合病，太阳太阴合病。太阳表不解，用麻黄、桂枝、芍药、甘草合用解表，心下有水气为太阴水饮内停，用半夏、细辛、干姜、五味子温阳化饮。符合“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。

对于外邪里饮证型的治疗，以小青龙汤为典型代表开创了外邪里饮证治法门。治疗当遵循表里双解，不可偏废。因为在外邪里饮的情况下，表不解则气机失宣，里饮则遏阻气机，外邪与里饮互相牵制，故此时当表里双解，解表兼以祛饮。若不解表而单纯祛饮，则饮邪不除。反之不祛饮而解表，则激动里饮而多变证。

小青龙汤类方三方鉴别

小青龙汤为太阳太阴合病的外邪里饮证的典型代表方剂。同时，仲景也给出小青龙类方：射干麻黄汤、厚朴麻黄汤。将三方作为外邪里饮类方，利于加深对外邪里饮的临床认知。射干麻黄汤、厚朴麻黄汤出自《金匮要略・肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》。射干麻黄汤：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。方药组成：射干三两，麻黄四两，生姜四两，细辛四两，紫菀三两，款冬花三两，五味子半升，大枣七枚，半夏(洗)半升。厚朴麻黄汤：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。方药组成：厚朴五两、麻黄四两、石膏如鸡子大、杏仁半升、半夏半升、干姜二两、细辛二两、小麦一升、五味子半升。

《伤寒论》317条方后注曰：“病皆与方相应者，乃服之。”因此方证相应是仲景辨治思想的具体体现。方从法出，法随证立，方与证紧密相应，故而临床上常以方测证来反推方剂的适应证。对比可以发现，三方的方药组成、治法思路等高度相似，故称之为外邪里饮三方。射干麻黄汤、厚朴麻黄汤因条文简练，从原文甚难把握临床方证。故以小青龙汤为底方，来解析射干麻黄汤、厚朴麻黄汤的临床应用。

方药组成 以方测证来看，都有麻黄解表，半夏、细辛、姜（干姜、生姜）、五味子温中化饮，故皆属于太阳太阴合病的外邪里饮证。

解表力度 三方都有麻黄，小青龙汤麻黄为三