经方论治胸痹心痛5验案_医案心得

( 医案心得 )

中医之胸痹心痛，包括现代医学之冠心病及其他心脏病等，《金匮要略》作了专篇论述。经方药简效宏，非一般时方所能比；若参之其他名方治之，常能取效如期。

辨部位

胸阳痹阻，瓜蒌薤白剂宣痹通阳

《金匮要略》将胸痹病的典型症状罗列为“喘息咳唾，胸背痛，短气”“脉沉而迟，关上小紧数”。此由胸阳不振，阴邪上乘而致，治宜宣痹通阳，仲景拟瓜蒌薤白剂治之。使用本方的临床指征为：胸背彻痛，短气，喘息，胸部有闷憋感。

病例：崔某，男，58岁。近两个月来，常感胸闷胸痛，痛甚则牵涉背部，家属拍打胸背而后舒。心电图示为：下壁及外侧壁心肌缺血。舌质略暗，舌苔薄润，脉弦细而缓。此为胸阳痹阻，血脉不畅。治宜宣痹通阳为主，佐以活瘀，用瓜蒌薤白半夏汤加味：全瓜蒌15克，薤白12克，法半夏10克，赤芍10克，郁金10克，秦艽10克，桂枝6克，生姜3克，水煎服。服6剂，胸闷减轻。后加冠心苏合香丸1粒包煎，服12剂，闷痛间或发作，且不牵引背部，自述胸部较舒畅。后因食肉饺闷痛增剧，于上方去秦艽、冠心苏合香丸，加生山楂15克，鸡内金10克，炒莱菔子10克，水煎服6剂，闷痛减轻，脉象转为弦滑而缓，上方去鸡内金，加陈皮10克，赤芍改为15克，服12剂，闷痛基本消失。

按：瓜蒌薤白剂的主药是瓜蒌、薤白，瓜蒌辛润，是通络开结之良药。古人指出瓜蒌能使人心气“内洞”，“内洞”就是畅快。本例有胸闷痛并欲使人拍打，这是胸阳不得宣通的表现，故选用具有疏通胸中阳气，使气血得以流通的瓜蒌薤白半夏汤，随症增入通络的秦艽、桂枝，活血化瘀的赤芍、郁金等，这样就使瓜蒌薤白的通阳宣痹作用由气分深入到血分，气行则血行，气血一活，痹阻自然消散。

求病本

心肾阳虚，真武汤温心肾之阳

胸痹病，虚为本，实为标，虚在阳气，以心肾阳气不足为主。心阳主通运血脉，肾阳主温化阴精，心阳虚则血脉滞而不流，肾阳虚则阴精凝而不化，均可使血脉痹阻形成胸痹。临床表现为：胸闷痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜间加重，治宜扶心阳，温肾阳，阳气温煦，血脉自能畅通。

病例：张某，男，53岁。患者于1994年冬季发生两次心胸剧痛，每次约5~6分钟，并见四肢冷，出冷汗，心慌，心电图提示为：外侧壁心肌缺血，曾用潘生丁、消心痛等治疗，症状缓解。昨晚再次出现心前区疼痛，持续4分钟左右，胸部有恐闷感，气短，手足冰凉，夜尿4次，舌体肥大，质胖嫩，舌苔白滑润。脉沉，小滞。证属心肾阳虚，血脉痹阻。治宜扶心、温肾、活血。方选真武汤加味治之，炮附子6克，茯苓15克，炒白术10克，赤芍10克，生黄芪15克，丹参15克，当归10克，薤白10克，生姜6克为引，水煎服，服4剂胸闷减轻，夜尿减少为2次。手足及舌脉症状同前。原方加桂枝6克，以促阳气达四末。水煎服10剂，手足转温，胸闷明显减轻。仍用上方2日服1剂，如此服至1996年3月，同年10月复诊，述仅发作一次心痛，服冠心苏合丸缓解。

按：据临床观察，胸痹病人寒证多，热证少，多伴四肢不温，常在冬季加重即为验证。《伤寒论》真武汤扶阳抑阴，温通经脉。加入生黄芪、丹参、当归、薤白，意在加强益气活血作用，使药力深入血脉。方中附子用量可随症增损，因人而异，用至30克者要将附子先煮两个小时，一般用量煎煮1个小时即可。但不可不用，舍此心肾之阳难以复原。

审病情

饮阻气滞，苓杏橘枳化饮行气

《金匮要略・胸痹心痛短气病》篇云：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。”胸痹之轻者，仅有“胸中气塞，短气”候，且时发时止。后人称饮阻者，茯苓杏仁甘草汤主之；气滞者，橘枳实姜汤主之。

病例：徐某，女，31岁。近三个月屡发胸闷、气短之苦，几次到医院诊察，均以“心脏神经官能症”告之，予谷维素、维生素、中药安神类药物治之，或有短效。近月因家务事烦心，胸闷、气短频发，就诊时时张口叹息，并时拍胸部，言“拍拍好受！”心电图无异常。形体略胖，大便干结，二三日一行；舌体大、苔白滑，脉弦而细。诊为心肺气不足，饮阻气滞证，予茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤合用并加味治之。茯苓15克，炒杏仁10克，炙甘草10克，陈皮10克，炒枳实10克，生姜10克，生白术30克，火麻仁10克，降香10克，水煎服。服用14剂复诊，自述“胸部畅快，透亮”，叹息减少，大便通畅。于上方加赤芍15克，续服21剂，基本告愈。

按：胸痹之病，有轻有重，胸中急痛者重也；胸中气塞者轻也。此条