膀胱膨出的中医辨证施治_医案心得

( 医案心得 )

概述

膀胱膨出是女性生殖系统损伤的一种，膀胱向阴道前壁膨出。最常见的原因是产伤造成保持膀胱正常位置的骨盆底筋膜及肌肉的损伤而又未及时修复。严重时尿道也膨出。轻者无症状，重症时常感腰酸下坠，自觉有物自阴道脱出，排尿后肿物会缩小。常伴有排尿困难及尿不干净的感觉。多伴有张力性尿失禁，即在腹压增加时如咳嗽、用力时可有尿液溢出，绝经后症状加重。用金属导尿管插入尿道可确定膨出部分即为膀胱。轻症不需治疗，重症者可行阴道前壁修补术，同时还需纠正长期慢性增加腹压的疾患，如慢性咳喘等。

病因

前阴道壁的支持组织主要是耻骨膀胱宫颈筋膜。在分娩中胎头经过阴道时，耻骨膀胱宫颈筋膜及耻骨尾骨肌部均不可避免地极度伸张，甚至撕裂，如在产褥前期休息不好，尤其是过早从事体力劳动，使阴道支持组织不能恢复正常或接近正常，致膀胱失去支持力量而向阴道壁膨出，称为膀胱膨出;筋膜前部薄弱则可产生尿道膨出。

鉴别

(一)阴道前壁肿瘤 肿瘤可使阴道前壁明显突出，很像阴道脱垂合并膀胱膨出。妇科检查时则可感到肿物为囊性或实性，有一定的紧张度，肿物边界清楚，不随腹压增加而增大，且不易还纳至阴道内。膀胱膨出则膨出物触之柔软而无清楚边界，并随腹压增加而增大。用手推时可还纳至原位。用金属导尿管插入膀胱内进行检查时，导尿管不能进入肿块内。

(二)子宫脱垂 常有外阴或阴道坠胀感，有物自阴道突出，久站、劳动时加重，卧床休息则症状消失。妇科检查于脱出物下端中央可见到子宫颈外口，探针能经此孔探入宫腔。而膀胱膨出于突出物上方可触及子宫颈，子宫位置正常。

(三)张力性尿失禁本病与膀胱膨出有类似症状，但两者的发病机制完全不同，亦可共同存在。膀胱尿道造影时，张力性尿失禁表现为尿道后角消失，尿道倾斜角大于正常。膀胱膨出时则尿道倾斜角及尿道后角均在正常范围内。

(四)处女膜闭锁 早期无症状，青春期后出现周期性下腹痛，并可出现尿潴留。妇科检查可见相当于处女膜部膨隆，呈紫蓝色。肛门指诊在直肠前方有一紧张的囊性肿物。

临床表现

轻者可无症状，或有轻度下坠感、腰酸、久立后加重，卧床休息后缩小。重者除坠感外，还常有排尿困难、并常有较多的残余尿，多并发尿路感染，如尿道内括约肌也松弛，可在大笑、咳嗽、用力等增加腹压的情况下，有尿液溢出，称张力性尿失禁。

鉴别诊断

主要依靠阴道视诊及触诊。视诊时阴道口宽阔，伴有陈旧性会阴裂伤。阴道口突出物在屏气时可能增大。触诊时突出包块为前阴道壁、柔软而边界不清。如用金属导尿管插入尿道膀胱中，则在可缩小的包块内触及金属导管，可确诊为膀胱或尿道膨出，也除外阴道内其他包块的可能，如粘膜下子宫肌瘤、阴道壁囊肿、阴道肠疝、肥大宫颈及子宫脱垂(可同时存在)等。

区分

Ⅰ度指膨出的膀胱仍位于阴道内，较正常解剖部位下移;

Ⅱ度指用力时膀胱膨出部显露于阴道口外;

Ⅲ度指静止时膀胱膨出部显露于阴道口外;

IV度指阴道前壁完全膨出至阴道口外，甚至超过大阴唇。

预防

应正确处理分娩。凡头盆不称者及早行剖宫产;宫口未开全时产妇不得用力向下屏气;当宫口已开全及时行会阴切开，必要时手术助产结束分娩，以避免第二产程延长;若发生会阴撕裂，应立即修复;产后避免过早参加体力劳动，产后保健操有助于盆底肌及筋膜张力的恢复。

治疗

轻者只需注意适当营养和缩肛运动。严重者需阴道壁修补。

中医学认为本病的发生多由气虚下陷，带脉失约，冲任虚损，或多产、难产、产时用力过度，产后过早参加重体力劳动或房室不节等，损伤胞络及肾气，而使胞宫失于维系所致。

中医诊断 本病常见的有气虚、肾虚两证，其辨证当以全身症状体征为依据，气虚则气馁神疲，小腹下坠；肾虚则经常腰酸腿软，腹坠溲勤，临证时不难辨别。

1．气虚

主证：阴中有物突出，劳则加剧，小腹下坠，四肢无力，少气懒言，面色少华，小便频数，带下量多，质稀色白，舌淡苔薄，脉虚细。

分析：脾主中气，脾虚则中气不足，气虚下陷，故小腹下坠，阴中有物突出；脾主四肢，脾虚中阳不振，则四肢无力，少气懒言，面色少华；气虚膀胱失约，故小便频数；脾虚失运，湿浊下注故带下量多，质清稀；舌淡苔簿，脉