淀粉样变性肾病经验_医案心得

( 医案心得 )

淀粉样变性肾病是蛋白异常折叠形成淀粉样物继而异常沉积累及肾脏的一类代谢性疾病，临床表现为大量蛋白尿、肾病综合征，甚至出现肾衰竭。其预后差，中位生存时间约为18个月，常规西药治疗多不理想。对于难治性肾病如淀粉样变性肾病的治疗积累了丰富的经验，以《内经》为纲，融汇新知，发扬古义，形成独到的治法方药体系。现从病例分析总结其治疗淀粉样变性肾病的经验。

典型病例

舒某，男，47岁，重庆人，2014年12月20日初诊。

主诉：反复双下肢水肿2月余。

患者2个多月前无明显诱因下出现双下肢水肿，伴口干、多饮，当地医院查尿蛋白2+，肌酐偏高（未见化验单）。转某军医大学附属医院查BP：160/103mmHg，24小时尿蛋白定量：14.48g，血肌酐：151μmol/L。诊断为肾病综合征、肾性高血压、慢性肾脏病3期、慢性乙型病毒性肝炎、甲减、胆囊炎、胆囊息肉样变，予抗凝、激素冲击后改为甲强龙口服，及恩替卡韦抗乙肝病毒，左甲状腺素钠25μg，每日1次口服等。病情缓解后出院。1个月前水肿加重，再次入上述医院，行肾穿刺活检示系统性淀粉样变性肾病（AA型？），继续口服甲强龙并逐渐减量至20毫克，每日1次口服。期间因水肿加重，予右颈内静脉置管，透析7次，但因被告知仍要继续透析，遂至我院求治。

症见：神疲乏力，双下肢轻度水肿，口干，大便干结，日1~2次，尿量一般，尿中可见泡沫，起夜2~3次，眠可。舌红苔黄厚腻，脉弦滑满，尺部重按有力。既往慢性乙肝小三阳病史数十年，30年前肺结核及抗结核治愈病史。戒烟10余年，偶饮酒。辅助检查示血肌酐：98μmol/L，谷丙转氨酶：125U/L，谷草转氨酶：47U/L，总蛋白：38g/L，白蛋白：23g/L，24小时尿蛋白浓度：2910.5mg/L，24小时尿蛋白定量：5.5g。现维持用药甲强龙、恩替卡韦、雷贝拉唑、醋酸钙、瑞舒伐他汀钙、肾炎康复片、阿魏酸哌嗪、尿毒清、黄葵胶囊、呋塞米、螺内酯、还原型谷胱甘肽等。

辨证：三焦湿热、脾虚阴亏。

处方：桔梗15克，枳壳15克，瓜蒌仁30克，火麻仁30克，茯苓皮30克，大腹皮30克，白术50克，鸡血藤30克，炙枇杷叶40克，川牛膝30克，苦参15克，淡豆豉30克，栀子20克，麦冬50克，忍冬藤70克，柴胡15克，黄柏30克，薄荷15克，黄芩20克，桑叶30克，3剂。

二诊（2014年12月24日）：前症有缓解，脉仍弦滑满盛，除前方健脾养阴、清热除湿外，加以祛风化浊之品如紫苏、蝉蜕、龙衣，忍冬藤减为60克，略作调整。

处方：桔梗15克，枳壳15克，天花粉15克，火麻仁30克，通草30克，路路通30克，白术50克，鸡血藤30克，炙枇杷叶40克，白鲜皮15克，僵蚕15克，淡豆豉30克，栀子15克，麦冬50克，忍冬藤60克，龙胆草15克，墨旱莲30克，薄荷15克，黄芩20克，女贞子30克，蝉蜕15克，龙衣10克，紫苏15克，芦根30克，4剂。

三诊（2014年12月29日）：诸症继续缓解，口干、乏力缓解，大便畅，尿量增多，脉气较前减弱。为防药毒适当更换忍冬藤为连翘，再作调整。

处方：桔梗15克，枳壳15克，天花粉15克，火麻仁30克，通草30克，路路通30克，白术50克，鸡血藤30克，炙枇杷叶40克，白鲜皮15克，僵蚕15克，淡豆豉30克，栀子15克，麦冬50克，连翘30克，龙胆草15克，墨旱莲30克，薄荷15克，黄芩20克，女贞子30克，蝉蜕15克，龙衣10克，藿香15克，芦根30克，4剂。

四诊（2015年1月2日）：水肿缓解，尿量增多，脉满盛之象明显减轻，且关部稍弱。火麻仁减量，加少量生大黄，兼顾护胃加麦芽促进生发之气，停呋塞米。拔除颈静脉置管。

处方：桔梗15克，枳壳15克，山药30克，火麻仁15克，生大黄5克，路路通30克，白术50克，鸡血藤30克，炙枇杷叶40克，白鲜皮15克，僵蚕15克，淡豆豉30克，栀子15克，麦冬50克，连翘30克，茵陈30克，墨旱莲30克，麦芽40克，姜黄15克，女贞子30克，蝉蜕15克，龙衣10克，石菖蒲15克，白茅根30克，天花粉15克，4剂。

2015年1月7日查总蛋白：43g/L，白蛋白：25g/L，24小时尿蛋白浓度：1825.9mg/L，24小时尿蛋白定量：4.0g。

自转我院后未再透析，出院后予参芪地黄汤合五皮饮加减善后。

2015年7月7日查内生肌酐清除率：125.4ml/min，尿常规蛋白：（+-），24小时尿蛋白浓度：274.8mg/L，24小时尿蛋白定量：0.5936g。20