经方的应用思路_医案心得

( 医案心得 )

经方具有组方严谨，立意明确；主次有序，方证相应；重视配伍，守中有变；调和阴阳，方简效显等特点。这些特点是辨证论治的精髓。而要掌握这些特点，就必须有一个正确的思路，这个思路就是整体观念与方证学的结合。不明确这个原则，就会导致思路错位，所用经方就会失去原义。为此浅谈个人体会，以冀与同道交流与提高。

整体观念是根本

任应秋先生说：“一个名医的临床，关键在于思路。”治疗疾病是用辨证的思路？还是用辨病的思路？这是用好经方的关键。《素问》提出“治病求本”，辨证的精神就是求本。什么是“本”？“证”就是“本”，代表病的本质。用经方必须用辨证的思路，即整体观的思路。把人与大自然界联系起来的思路，把一个病作为人体机能失调来对待，这就是中医的思路。例如冠心病，字面上看是由冠状动脉粥样硬化引起的，其着眼点在冠状动脉的硬化，病位在冠状动脉，病性是硬化。而中医称之为胸痹，用张仲景的话说，就是：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”其病位在胸，病性是痹，病机是太过与不及。中医认为，胸中不但有心脏，还有肺脏，心主血脉，肺主宗气，还有“胃之大络，名曰虚里，出于左乳下”等。可见胸痹不是单纯心脏病变，还有肺脏病变；不单纯是血脉之病，还有宗气之病，还涉及胃腑等。引起胸痹的原因也不单是太过，还有不及，即气阴两虚。再说太过，不仅仅限于血瘀，还有气滞、痰阻、寒凝、食滞等诸多因素，这就涉及肝、脾（胃）、肾等脏器。用这样的思路去考虑冠心病，冠心病就是整体疾病在心脏的局部反应。张仲景治疗胸痹，并不单纯活血化瘀，还采用宽胸、化痰、通痹、理气、扶阳等诸多方法。诸如宽胸宣痹的瓜蒌薤白剂，扶阳散寒的乌头赤石脂丸，心胃同治的橘枳姜汤，心肺同治的茯苓杏仁甘草汤，温阳利水的真武汤，益阴扶阳的炙甘草汤等。

用辨病的思路就是头痛医头，脚痛医脚，就会陷入只知活血化瘀而不知扶正祛邪的困境。笔者在诊治冠心病时，首先想到的是《金匮要略》胸痹心痛短气病篇以及《伤寒论》的有关篇章，还有当代医家治疗冠心病的经验，以及自己的经验教训，此乃“勤求古训，博采众方，并凭脉辨证”的整体思路。

方证对应是关键

《伤寒论》中的证候非常明确。有以六经命名的，如太阳证、阳明证；有以病位与病性命名的，如外证、表证、阳证、热证等；有以方证命名的，如桂枝证、柴胡证等；而后人命名的则有太阳表虚证、太阳表实证，阳明经证、阳明腑实证，少阳经证、少阳腑证等。

著名中医学家岳美中说：“《伤寒论》言证候不言病理，证候是客观存在的，至今已一千五百多年，证候不变；出方剂不言药性，由实践而来，有是证，用是药。”“有是证，用是药”，就是方证对应。临床上所碰到的是活生生的病人，人与人的区别是个体化。证候既有共性，又有个性。医者必须掌握证候的共性，然后结合个性进行遣方用药。而每个方证都有其特点，如桂枝汤证“恶风脉缓”，麻黄汤证 “恶寒无汗”，白虎汤证“高热汗出”，大承气汤证“痞满燥实坚”，小青龙汤证“咳喘痰液稀薄”，大青龙汤证“高热恶寒无汗”，五苓散证“小便不利”，柴胡桂枝汤证“发热恶寒肢节烦痛”，炙甘草汤证“脉结代心动悸”，真武汤证“恶风寒而身p动”，厚朴麻黄汤证“咳喘心悸”（夹杂干湿簦晕湎壬椋理中汤证“脐腹痛而下利”，半夏泻心汤证“胃脘痞满腻苔”，黄连汤证“热呕寒痛”，柴胡加龙骨牡蛎汤证“胸满烦惊”，栀子厚朴汤证“心烦腹满卧起不安”，乌梅丸证“腹痛烦躁止而安宁”等。只有掌握经方证候的特点，才能在临床上进行对应治疗。正如朱肱所说：“仲景伤寒方一百一十三首，病（注：这里指证）与方相应，乃用正方，稍有差别，即随证加减。”（《类证活人书》）如果脑海里没有这个“方证谱”，就谈不上对经方的正确使用。

方证学应当是《伤寒论》的精髓，它不是简单的“方剂”与“证候”的对照，而是“方剂”与“证候”有机的内在联系。这种表现本质的症状需要从《伤寒论》中揣摩，更需要从不间断地把脉看病中体验和总结。方证学不是一个方对应一个症状，而是对应一个证候，这一点要搞清楚。如果把一个证候拆开来对待，那只能是一个可以出现在任何证候里的症状，单独的一个症状是不可能反应疾病本质的，因此也就不能为遣方用药确立依据。

相反相成是精髓

《伤寒论》的配伍大致分为三大类：一是相辅相成配伍，二是相反相成配伍，三是相反相成与相反相成配伍的结合，重点是前两者。相辅相成即协同作用，如桂枝配麻黄，石膏配知母，大黄配芒硝，柴胡配黄芩，附子配干姜等。相反相成是取其拮抗作用，不易掌握，但它是经方的精髓，如寒热互济的大黄