半夏泻心汤及其类方析义_医案心得

( 医案心得 )

半夏泻心汤是经方中的代表方剂之一，是苦辛开降、寒热（湿热）并用、补泻兼施、升降有序的代表方，是治疗脾胃病的总方，分析半夏泻心汤的方义是理解经方的开门钥匙。

半夏泻心汤原文分析

半夏泻心汤出自《伤寒论》149条，原文云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤。”还有一条在《金匮要略》呕吐哕下利篇：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”《伤寒论》讲的是少阳病误下后的三种转归。原文释义为：伤风感冒五六天了，按照传经的日期病邪应当传到三阴经了，有呕吐发热症状，欲从外解，小柴胡汤证具备，这是少阳病柴胡汤证，但医生却认为是实证，用了下法，可能用的是小承气汤或大承气汤，用量不大，病人吃了药，病情不好也不坏；也可能是病人的体质比较好，没有伤及正气，仍然发热呕吐，这个时候还可予小柴胡汤，不过服了小柴胡汤会有蒸蒸而振的暝眩现象，一振寒热，接着汗出而解，这是一种转归。为什么会有这种反应呢？这是因为小柴胡汤虽能助正气向外抵御邪气，但毕竟是正气因误下而受伤，病人服了小柴胡汤，正气得助，与邪气抗争，其间需要一段时间，阳气未达肌表会有寒战，待正气转胜，邪气消退，自然发热汗出而解，这种“发热汗出”是正气向外抵御邪气的抗病能力，所以有战汗，病家不必惊慌，战汗之后病情自会好转。还有一种转归，那就是病人素体有水饮，正气又较弱，误下后邪热内陷，与胸胁间的水饮互结，便会出现心下硬痛痞满的结胸证，在治疗上就应该用大陷胸汤。另一种转归是，误下后，邪热内陷，但无实邪可结，只是与正气搏结于中脘，出现心下满而不痛的痞证，这就要用半夏泻心汤治疗，而小柴胡汤就不合适了。

一条经文，本来讲的是小柴胡汤的转归，却引出两个病名，一个是“结胸”，一个“痞”；两个方子，一个大陷胸汤，一个半夏泻心汤。邪气结在胸中，即是结胸；邪气结于心下，则为痞。宋代成无己说：“否而不泰为痞。”这句话有个“否”字，一个“泰”字，这两个字在《易经》是卦名，一个是泰卦，一个是否卦。十一挂名为泰，泰卦是坤六断在上，乾三连在下，地气上升，天气下降，天地相交，为泰。十二卦名为“否”（音pi）。否卦是乾三连在上，坤六断在下，天气上升，地气下降，“天地不交，否”。天地阴阳二气互不交合，万物生养不得畅通，这就是“否”。否者，闭塞之意。它的证候特点就是“满而不痛”，正是这么几个字，却给我们留下了一个非常好的方子，就是半夏泻心汤。

半夏泻心汤由7味药物组成：半夏半升，黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两，黄连一两，大枣12枚（擘）。折合成现在的分量应当是：半夏9克，黄芩、干姜、人参、炙甘草各6克，黄连3克，大枣12枚。为什么定为这样的分量，因为汉代的计量与现在不一样，俗话说“汉四两，唐半斤”，意思是说，汉代的一斤折合现在的四两，唐代的一斤折合现在的半斤，很难有一个定论。笔者拟定这个分量是根据国医大师王绵之的方剂学讲稿，以及个人应用的体验而拟定的。

半夏泻心汤证病机分析

半夏泻心汤证的病机是什么？是脾胃气虚，湿热内蕴。它的证候特点是：心下痞满，干呕或呕吐，肠鸣下利，舌苔黄白相兼而腻，脉象弦滑而不缓。“心下痞满”，是自觉症状，《伤寒论》151条解释说：“按之自濡，但气痞耳。”“按之自濡”是喜按，而不是拒按，这一点在诊断上很重要，是脾胃气虚的表现，但是虚的不严重，不需要大补。而对于“湿热内蕴”的理解，从临床上看，脾不升则生湿，胃不降则生热，湿热阻滞则有痞满的感觉。胃热浊气不降，故有干呕或呕吐；脾湿清气不升，故有肠鸣下利。“心下痞满”是主要症状，“干呕或呕吐”次之，“肠鸣下利”再次之。文献资料显示，这里所说的“心下痞满”，不仅是指“心下”，多数是“胸脘”。根据这些主症与次症，舌苔黄或白而腻，这是诊断“湿热内蕴”的重要依据。如果舌苔不是这样，无苔是阴虚；白滑如水苔是水气不化；苔如积粉，是疫戾之邪，均不是半夏泻心汤的适应证。关于脉象，《伤寒论》上没有说。有的书上写弦滑数，有的书上写弦滑有力。按照后世医家对湿热证的脉象解释，它的特点是“脉无定体，不拘一格”。结合临床，笔者的体会是弦滑而不缓。弦滑是湿热的表现，为什么不说“数”呢？从临床上看，应用半夏泻心汤证数脉不多见，言“不缓”是有点数或接近数象，但不是主脉。主要体征是舌苔黄白相兼而腻，从证候指证上讲，舌诊比脉象更具分量。为此，笔者对半夏泻心汤的应用指证拟为：“心下痞满、呕恶泄泻、苔黄白腻”十二个字，其中“心下痞满，苔黄白腻”八字是重点。干呕或呕吐只是说明胃气上逆，