温热病辨治――营分证候_医案心得

( 医案心得 )

营分证候，或由卫分直接窜入营分，或由气分传入，或伏邪自营分而发，它是温热邪气深入阴分，损伤人体营养物质的轻浅阶段。叶天士云:“心主血属营”，可见营分证候的病变部位在心，当然也包括心包。因“心主血脉”，故营分证候实际上是热邪深入血脉之中，灼伤营阴(血中津液)的病变。因热邪深入营分既可消灼营阴而导致血中津液亏损，又可灼液成痰而蒙蔽心包，故营分证候主要分为热灼营阴和痰热蒙蔽心包两种类型。这两种证候类型虽有不同，但因其既有热邪，又有阴伤，故均属虚实夹杂之证。热灼营阴证候，以热邪消灼营阴，血中津液大伤，心烦躁扰为主要临床特征;痰热蒙蔽心包证候，以营阴损伤及痰蒙热扰，神识昏愦为主要临床特征。

营分证候无论属上述何种类型，因热邪消耗血中津液，致血液浓稠，均可见舌质红绛，这是临床诊断的主要依据之一。

营分证候的治疗，应以清营泄热为主，配入养阴生津与透热转气之品。叶天士云:“营分受热，则血液受劫……即撤去气药，如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中”，又云:“入营犹可透热转气”。从叶氏这两段话中可以看出，营分证的治疗大法是“凉血清热”，亦即清营泄热，同时还应当加入透热转气药物。

临床常见营分证候的辨治分述如下。

热灼营阴

临床表现 身热夜甚，口反不甚渴，或竟不渴，心烦躁扰，甚或时有谵狂，或见斑点隐隐，舌质红绛无苔，脉细数。

病机分析 身热夜甚，是指昼夜均发热而夜间热势更高。热邪深入阴分，正邪相争，故昼夜均发热。人体卫阳之气昼行于阳（表），夜行于阴（里），本证因热入营分而营阴亏损，夜间阳入于里则阴更不能制阳，致使阳气相对亢盛而助长热势，故其身热以夜间为甚。热邪在气分阶段，消灼肺、胃津液，故口渴饮冷以引水自救。而热邪深入营分，则蒸腾营阴，使血中津液上潮于口，因而口反不甚渴，或竟不渴。营分证之口渴程度虽较气分证为轻，但并非病情转轻，而是热邪深入，蒸腾血中津液的标志，若进一步发展，势必导致津亏液涸，甚则真阴耗损，亡阴脱液。营阴亏损，则神无所舍;热邪内扰，则心神外越。二者交迫，则心烦躁扰，甚或时有谵狂。斑点隐隐，乃热伤血络，使血不循经，溢出脉外所致。因营分证与血分证相较，病势尚轻，故未必发斑，即或发斑，亦仅见斑呈点状，稀疏且隐隐约约，不至于呈大片发斑之势。营阴耗伤，津液亏乏，无以生苔，故舌光无苔，血液浓稠，则舌质红绛。营阴亏而血脉不充，则脉细，营热鼓动，血行加速，故脉数。

治法 清营透热，养阴生津。

方药 清营汤（《温病条辨》）。水牛角30克，生地15克，元参9克，竹叶心3克，麦冬9克，丹参6克，黄连4.5克，银花9克，连翘(连心用)6克。

方解 水牛角咸寒，清心凉营，以其代犀角，为方中君药。生地、元参、麦冬三药相配，甘寒与咸寒并用，清营热而养阴生津，共为臣药。银花、连翘、竹叶为方中佐药，其性凉质轻，轻扬宣透，宣畅气机，使营分热邪有外达之路，透出气分而解，即叶天士所说的“透热转气”。竹叶、黄连有清心泄热之功，但黄连苦燥，用不宜多，防其化燥伤阴之弊，若阴伤过甚，口反不渴者，方中可去黄连。丹参清心凉营，又具活血之功，可预防因营热阴伤血液浓稠而致血凝成瘀。竹叶、黄连、丹参既佐君药以清热，又皆入心经而引经报使，是为佐、使药。本方诸药配伍，共奏清营泄热，养阴生津，透热转气之功，为治疗热灼营阴证候的代表方剂。

透热转气之法，在营分证治疗中有特殊意义。热邪有自热势高处向热势低处传递之势，气分病位浅而营分病位深，若气分高热不除，势必内逼入营，在气分热邪不解的情况下，即使通过用清营药物已使营热减轻，而气分之热仍可再逼入营。可以说，气热不解，则营热终不能除。反之，若气分热势低而营分热势高，则营热可以外达气分，或竟出表而解。而一旦营热外转，邪有出路，其病情自轻。另外，欲使营热转出气分，必以气机通畅为前提，若气机通畅，气热得清，营热方能外转，透出气分而解。所谓“透热转气”，即指用清泄气热，宣畅气机的药物，开通门径，使营分热邪外达，透转气分而言。凡营分证而兼气热不解，气机不畅者，皆应在清营养阴的同时，配以清泄气热，宣通气机之品，以求营热有外达之路。导致气热不解，气机不畅的原因较多，如:过服寒凉郁遏阳气、饮食积滞、痰热内停、湿浊内聚、燥屎内结、瘀血内阻等。在治疗上，则应在清营养阴之中，配入宣阳行气、消导、化痰、祛湿、通下、行瘀等类药物，祛除阻滞，则气机通畅，营热自然外达。即使营分证无明显气机不畅之征，治疗中亦应加入轻扬宣透之品，以清透气热而促其营热外达。上述种种，皆属透热转气法在临床中的具体运用。

在热灼营阴证候的发展过程中，因营热盛营阴伤，又可