寒热有常和虚实无常_医案心得

( 医案心得 )

“寒热有常，而虚实无常”是经方医学用语。

术语来源

“寒热有常，而虚实无常”，是著名经方大家胡希恕先生率先提出，原是用于论述阴阳寒热虚实的关系，重点是概述临床反应症状的属性，是阴证还是阳证。有关论述记载多见于《中医辨证施治概论》一书中，该论著部分内容发表于1980年第4期的《北京中医学院学报》，题名为《基于仲景著作的研究试谈辨证施治》。“寒热有常，而虚实无常”一语出现于“论六经与八纲”一节，胡希恕笔记有关原文节录如下：

寒和热：寒指寒性证，热指热性证，若患病机体反映为寒性的证候者，即称之为寒证。若患病机体反映为热性证候者，即称之为热证。基于以上阴阳的说明，则寒为不及，当亦阴之属，故寒者亦必阴，则热为太过，当亦阳之属，故热者亦必阳。不过寒与热，是一具有特性的阴阳，若泛言阴，则不定必寒，若泛言阳，则不定必热，故病有不寒不热者，但绝无不阴不阳者。

虚和实：虚指人虚，实指病实。病还未解而人的精力已有所不支，人体的反应显示出一派虚衰的形象者，即称之为虚证。病势在进而人的精力并亦不虚，人体的反应显示出一派充实的病症者，即称之为实证。

根据以上说明，可见虚实亦和寒热一样，同属阴阳中的一种特性，不过寒热有常，而虚实无常。寒热有常者，即如上述，寒者必阴，热者必阳，在任何情况下永无变异。但虚实则不然，当其与寒热交错互见时，反其阴阳，故谓无常，即如虚而寒者，当然为阴，但虚而热者，反而为阳。实而热者，当然为阳，但实而寒者，反而为阴。以是则所谓阳证，可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实或热而虚者；则所谓阴证，可有或寒、或虚、或亦虚亦寒、或不寒不虚或寒而实者。理解胡希恕这段理论的前提条件是要用经方理论来解读，因胡希恕这里所讲阴阳，与《黄帝内经》所讲阴阳有显著不同。

字义解读

“寒热有常，而虚实无常”，主要所指是由症状的寒热虚实辨别阴阳的规律。胡希恕说“寒者必阴，热者必阳，在任何情况下永无变异之谓。但虚实则不然，当其与寒热交错互见时，而竞反其阴阳”。即是说临床见到寒证判定为阴，见到热证判定为阳，什么时候亦不会错。但临床遇到虚证和实证，则虚者不一定是为阴证，实者亦不一定是阳证。此用于认识《伤寒论》的六经与方证非常重要，试从之三个病位未来分析：

表证：表证分阴阳，概而述之，阳实热者为表阳证即太阳病；阴虚寒者为表阴证即少阴病；注意这里的阳实热和阴虚寒是大致的常规，临床还常见阳虚热和阴实寒的表证。具体来说，太阳病是表阳证，但其中又因有汗与无汗，分为表实、表虚，有汗称为表虚，无汗称表实，两者都属表阳证，即虚者不一定属阴，不能称谓为少阴。而出现于太阳病的方证，有表实和表虚之分，有无汗的麻黄汤证和有汗的桂枝汤证的不同，这些方证都属表阳证。同理少阴病是表阴证，但其中又因有汗与无汗，分为表实、表虚，有汗称为表虚，无汗称为表实，两者都属表阴证，即实者不一定属阳，不能称谓为太阳病。出现于少阴病的方证，亦有表实和表虚之分，即无汗表实的麻黄附子甘草汤证、白通汤证，和有汗表虚的桂枝加附子汤证、乌头桂枝汤证，表实无汗者仍属表阴证，不因表实而称表阳证。是说判定表阳还是表阴证，寒和热是固定的因素，故《伤寒论》第7条曰：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，此即胡希恕所说寒热有常。而虚实的变化，有时为阴，有时为阳，此即胡希恕所说虚实无常。

里证：里证分阴阳，概而述之，阳实热者为里阳证即阳明病；阴虚寒者为里阴证即太阴病。注意，这里的阳实热和阴虚寒是一般常规所见，而临床还常见阳虚热的阳明病，亦常见阴实寒的太阴病。例如，《伤寒论》第76条的栀子豉汤证的“虚烦不得眠”、第397条的竹叶石膏汤证的“虚羸少气”等证，都是里虚、津虚而有热，而皆属阳明病里阳证。又如，《伤寒论》第141条桔梗白散证的“寒实结胸无热证者”、《金匮要略・腹满寒疝宿食病》附方：《外台走马汤》证的“腹胀大便不通”等证，都是里实而寒，而皆属太阴病里阴证，不能因里实而称里阳证。这里特别注意，阳明病的提纲是：“阳明之为病，胃家实是也”，有人理解为，凡里实者即为阳明病。这是错误的，因为不论是从《伤寒论》的记载，还是从临床所见，里虚而热的阳明病是多见的，如《伤寒论》第221条的栀子豉汤证“胃中空虚，客气动膈，心中懊恼”、第154条大黄黄连泻心汤证“心下痞，按之濡”、《金匮要略・妇人产后病》白头翁加甘草阿胶汤证“产后下利虚极”。还应该特别注意，有人记住了太阴病提纲“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”误认为凡下利属太阴，凡大便硬属阳明，这明显不符合张仲景书中记载，如《伤寒论》第174条“伤寒八九