叶天士循证医学思想探析_医案心得

( 医案心得 )

循证医学中临床决策的基础是临床技能，关键是最佳证据，同时必须考虑患者意愿和决策环境，叶天士十分重视临床证据。

叶天士在几百年前就已经认识到了临床上全面收集证据的重要性，博采众长，在不断加强自我学习的同时，也认真学习、融合其他医家以及民间的临床经验并与自己的临床经验和理论知识相融合，形成了自己的一套临床证据体系。这与循证医学中最佳证据的收集、整理、评估、总结的体系不谋而合。

叶天士遣方用药贯彻古今，不拘成见，他不仅遵仲景辨方证用经方，而且创立了辨证用经方的新方法。更难能可贵的是，他在变通应用经方中创造性地提出了一系列新学说、新理论。

循证医学（Evidence-based medicine，缩写EBM），意为“遵循证据的医学”，是1992年由加拿大的流行病学家David SacKett提出的，2000年最新定义其核心思想是：在对个体患者的医疗决策中慎重的、准确的、明智的使用当前所能获得的最佳证据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。近十几年来，循证医学在国际的医疗卫生领域中十分流行，因为它将传统的经验医疗模式和当今有效的科学证据结合起来发展为系统性的医疗模式，开启了与高科技社会并行的医疗新篇章。而在我国循证医学的实践开展却比较滞缓，不仅因为传统的医学模式已经在人们心中根深蒂固，还因为对循证医学的认识不足造成了误解。中医药史上有不少医家早就在践行循证医学思想，如叶天士的著作中，许多内容与循证医学核心思想不谋而合。

重视临床证据的指导

循证医学是从临床问题出发的，其临床决策的基础是临床技能，关键是最佳证据，同时必须考虑患者意愿和决策环境。在中医学历史上，古代医家看重理论知识对于临床的指导，无论是师从临床经验，还是书读百卷的领悟，叶天士却十分重视临床证据，这从他的一生经历和著作就可以看出他对临床证据的重视。叶天士一生对医学孜孜以求，从医数十载，一生却少有著作存世，留下了由其口述、弟子顾景文执笔的仅四千余字的《温热论》，被世人称为温病学说的奠基性著作。还有《临证指南医案》也被后人称其“无一字虚伪，乃能徵信于后人也”。从其医案的精辟字句就可以看出叶天士更看重临床所得的证据。不仅如此，叶天士对待医学的态度一向是实践出真知。曾有一则故事：清代苏州城里除了叶天士以外，还有一位名医叫薛雪。一日，一位头肿大如斗的更夫来找薛雪求医，薛氏认为更夫病情已药石无灵，便让其回家料理后事,而更夫却在回家的路上恰巧碰到叶天士，叶天士则认为更夫的病是蚊香所致，故开了药方，而更夫服药后病愈。薛雪知晓此事后恼羞成怒，于是将自己的居处改名“扫叶庄”。叶天士也以牙还牙将其居处改名为“踏雪斋”。几年后，叶天士的母亲病了，叶天士却无法可医。恰巧被薛雪知晓了此事，他认为叶母之病，非重剂白虎汤不可，其中生石膏药量起码得用双倍。叶天士采用薛雪的意见后，叶母不日痊愈。事后叶天士亲自上门拜谢薛雪，并拜薛雪为自己的老师，薛雪也当即取下“扫叶庄”的横匾投入火中。自此两位同代的名医妒恨冰释，结为知己，他们互相切磋、研究学问，最终创立了著名的温病学说。从这则故事我们也可以看出，叶天士不以门户、偏见相论医术高低，而是更加看重临床疗效、重视临床所得的证据，这种一切以临床证据为依据的思维方式与循证医学的核心思想有着相似之处。

不仅如此，叶天士还认为临床证据对于临床实践的指导要高于理论知识。《续名医类案》中眩晕一节记载,“徐灵胎曰：眩晕，清火养肝，固为正治。但阳气上升，至于身体不能自主，此非浮火之比，古人必用金石镇坠之品。余初至郡中治病，是时喜用唐人方，叶天士先生见之，谓人曰：有吴江秀才徐某，在外治病，颇有心思，但药味甚杂，此乃无师传授之故。以后先生得宋板《外台秘要》读之，复谓人曰∶我前谓徐生立方无本，谁知俱出《外台》。可知学问无穷，读书不可轻量也。先生之服善如此，犹见古风。所谓药味杂，即指金石品也。”叶天士对于徐灵胎的评价来自于徐灵胎的选方用药，徐氏遵从古方古训，克己选方用药，当叶天士了解到徐灵胎用药出自于《外台秘要》则一改成见而为赞赏，叶天士一向以证据论断临床，尽管他不认同徐氏这种学术派临床实效，但他却十分认可其学问之深厚，从其中我们也可以看出叶天士对于医学的严谨性，更加可以证实他对于临床实效的重视性要高于理论知识。

重视证据的收集

循证医学的最佳研究证据是来自所有医学流派的已发表、未发表的学术思想，主要来源于相关的临床研究、基础医学研究以及专家意见等所有可获得的可靠证据，然后需要对所收集的证据进行质量评定。而叶天士在几百年前就已经认识到了全面收集