平衡阴阳重治肝 病情顽固重化瘀_医案心得

( 医案心得 )

高血压病是目前发病率较高的疾病,它最大的危害是损伤终端器官,诱发冠心病、脑卒中、肾功能衰竭。本病的发生是由脏腑阴阳气血失调所致，其病理基础是肝肾阴虚，阳亢失度，病性有虚实之别。虚证多为阴精亏损，气血虚乏或阴阳两虚；实证多为风、火、痰、瘀内生。病理特征为本虚标实，风火痰瘀标实症状往往是在肝肾阴亏的基础上产生的。

阴阳失衡虚实兼，风火痰瘀细当辨

高血压病多以脏腑受损，阴阳气血失衡为病机，治病脏腑为肝脾肾，证多虚实兼夹。病理特征多为本虚标实，下虚上实。肝肾阴虚，阴不敛阳，每致风阳内旋，或风火内扰；气不运血，或阴虚络枯，可致凝瘀阻络；脾失健运，升降失常，每致痰浊内阻等。在疾病的虚实变化中，脏腑阴阳气血不足使风火痰瘀诸邪内生，形成疾病不同阶段的标本证候特征。

虽言本病虚者居多，但本虚兼实最为常见，且诸邪兼夹使证情复杂，如风火常相兼，痰瘀并见，尤其脑络瘀阻在久病之人中最为普遍，因此，在本病的治疗中，要分清虚实标本，辨清邪正主次，对内生之邪要细辨邪的属性，及是否有数邪并兼，有无脑络瘀阻的存在，只有做到心中明了，治疗才可章法不乱。

平衡阴阳重治肝，放宽视野调气机

高血压病虽脏腑阴阳气血失调，但以肝为病变重点，尤其在疾病的中后期以肝肾阴阳失调为基础，阴亏与阳亢化风、化火、化痰共存于矛盾的统一体中，风火痰瘀的产生，多以肝肾阴虚为前提。所谓平衡脏腑阴阳主要需滋肝阴而平肝阳，兼熄风火，滋阴用酸柔之品如山萸肉、女贞子、何首乌之属为好，潜阳用介类药及重镇坠降之品如龙骨、牡蛎、龟甲、磁石、羚羊角能发挥持久的降压作用，清化风阳药如夏枯草、罗布麻、菊花、决明子降压作用迅速。

此外，本病脏腑阴阳失衡往往以气机失调为先导，尤其在高血压病早期临界高血压阶段，疾病先见于气机升降失常居多，气机失常与肺肝脾相关，如肺气不肃降，津液不下洒，致肾水亏虚；肝气不舒达，郁而生风火，致风阳内动；脾胃失升降，清阳不升发，聚湿生痰浊。可见肺、肝、脾气机失调是高血压病早期或临界高血压阶段较常见的病理改变。因此，治疗高血压要放宽视野，调理气机，尤其在疾病早期，阴虚阳亢不显者要注重调理肺、肝、脾气机，阻断疾病向阴阳失调的转化。

常法效罔促代谢，化瘀利水有疗效

对顽固性高血压，从平调阴阳、调理肺肝脾气机和风火痰虚常规治疗，血压仍不能有效控制者，要考虑有水液代谢障碍，血液循环不畅存在。在治疗主症的同时，要活血化瘀，渗湿利尿，促进血循环及机体代谢往往能收到良好的降压效果。

在高血压病变中，机体代谢不利，血循环障碍可能隐潜性地存在于各种证候中，如早期气机为病，肝疏泄失常，脾健运失职，肾蒸化无权，皆可致水液代谢及血液循环障碍；阴阳失衡阶段，肝阳化生之风、火、痰，皆可致凝滞津血；气血内亏，血不运，津不布，亦可致水津血液代谢运行障碍。从深层的病理改变来看，瘀血与水湿相混，充斥于脉内，凝滞于组织间隙，外周阻力加大，使血压持续升高，用常法治疗很难奏效。故此，在辨治主症的基础上配用具有活血化瘀利尿作用的药物，可消除体内水湿凝瘀，促进机体代谢，使血压下降，尤其在高血压早期虽然瘀血外象不显，但微观检查多有血液流变学、血流动力学的异常改变，皆可表明血液循环障碍、水液代谢不利的存在，活血利尿很有效，用药如罗布麻、益母草、泽兰、川牛膝等；疾病中后期终端器官损害，肢麻等瘀血外象显见于临床，化瘀通络有疗效，用药如地龙、木瓜、鸡血藤、三七等，活血通络不仅能扩张血管减少外周阻力降血压，还能改善微循环障碍及血液浓黏聚状态，甚至可逆转高血压左室肥厚、重塑因平滑肌细胞增殖的血管损伤，减轻高血压对终端器官的损害。

规范治疗按级分，辨治追求个体化

现代医学对高血压的分级能反映疾病的轻重程度，中医的辨证则能把握疾病的动态证候特征，二者虽没有必然的对应关系，但也有规律可循。探索其间规律，对规范高血压病的中医治疗，提高疗效，无疑是有益的。从临床看，高血压病1级以肝阳亢奋为主，也可见于脏腑气机升降失常，治从平肝潜阳，清化风火，调理气机就能收效；2、3级高血压多以阴虚阳亢，阴损及阳，气血内亏为多，在本虚的基础上多有风阳内动、风痰上扰或痰瘀凝滞脑络的标证存在，疾病以虚为主，且或多或少存在有终端器官损害。中医辨证治疗可移位于高血压的分级上，探索各级的病理特征，建立起按级分层治疗的辨治体系，从而深化辨证用药，规范治疗，以提高疗效。

此外，治疗高血压病在调整脏腑阴阳，动摇病理基础的同时，更要注重肝阳内动之变端及个体证候之变异的特殊性治疗。本病以肝为病