五神汤与四妙勇安汤异同辨_医案心得

( 医案心得 )

四妙勇安汤与五神汤都是外科治疗阳证疮疡的常用方，大剂金银花为主药，清热解毒力强，也被后世广泛用于多种疾病，但是两者的立方之意以及主治病症有很大区别，加减使用也不同，下面就从几个角度来探讨两方的异同点。

四妙勇安汤

多数医家认为本方出自《华佗神医秘传》，主治脱骨疽，原书描述“此症发于手指或足趾之端，先痒而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落”，而在清・鲍相H收录的《验方新编・卷二》中对本方所治之症进行了更加详尽的描述“此疽生手、足各指或云只生手足第四指者是，或生指头，或生指节、指缝。初生或白色痛极，或如粟米起一黄泡，其皮或如煮熟红枣，黑色不退，久则溃烂，节节脱落，延至手足背腐烂黑陷，痛不可忍”，后世根据此描述将本方广泛用于糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化症的毒热壅盛期。两书所载剂量相同：“金银花三两，玄参三两，当归二两，甘草一两，水煎服”，方后都强调“连服十剂”，此处的“十”，当为泛指，强调本方当较长时间连续服用。原书并没有方义的解析，但是根据用量及主治，将金银花清热解毒视为君，玄参为臣，增强其清热之力，又可滋阴，防热毒伤阴之弊，当归活血养血为佐，既能引药入血，又畅血脉，甘草和中解毒为使，后世将本方定位为药少量大力专，且需连续服用。

五神汤

本方在清代陈士铎的《洞天奥旨・骨痈》篇中用于治疗湿热蕴蒸导致的多骨痈，《辨证录・卷十三・多骨痈门一则》中也出现本方：茯苓（一两），车前子（一两），金银花（三两），牛膝（五钱），紫花地丁（一两），水煎服。清・邹岳所著的《外科真诠・委中毒》也提到本方，治疗湿热凝结导致的委中毒，药物组成与前书相同，但未列出药物剂量及煎服法。后世对本方的出处看法较为统一，皆遵从陈士铎《洞天奥旨・骨痈》篇的论述。《洞天奥旨》阐述本方所治病的病因是由于过食生冷寒凉之物损伤脾胃，导致脾胃运化失司，痰湿内生，日久蕴而化热，湿热熏蒸，蕴结成毒，毒火流窜，蕴脓腐骨而成骨痈，总为本虚标实之证，以五神汤“利其湿热而不伤耗气血”，《辨证录》中讲本证是由于湿热之证失治误治后导致“湿壅而添热，热盛而化骨，日久迁延卧床而不能起”，治当“利其湿，清其热，而主之补气补血之药，不必消骨而骨自消”，《外科真诠》述本方所治证的病因是：“胆经积热流入膀胱壅遏不行”，而成“湿热凝结”之证，可以看出本方是以清热解毒，分解湿热为主，兼以顾护气血。书中的“多骨痈”在后世鲜为论述，根据原书描述的症状及发病特点，常将本病归于“附骨疽”、“委中毒”范畴。

两方主治证有异同

四妙勇安汤原方主治脱疽，主以肢端缺血性坏死、趾节脱落为特征，是针对慢性血管疾病，其病因病机是以脾气不健，肾阳不足，又加外受寒湿，寒湿之邪入侵，血脉阻塞，气血不达四末，日久化热，热盛肉腐，最终致筋烂骨枯，节节脱落，本方常于本病的湿热毒盛期使用，治以清热利湿、活血化瘀为主，多见患肢潮红胀痛，肢体沉重，或游走性血栓性浅静脉炎，或者肢端溃疡，轻度坏疽，红肿热痛，病位在血脉。

五神汤原方主治附骨疽，《中医外科学・无头疽》讲述附骨疽病因为热病后期余邪未尽，深窜入里，留于筋骨，气血不和而发，或者外伤后凝血壅滞复感毒邪，亦或体虚寒湿内侵，郁而化热酿脓，初期以湿热壅阻为主时用本方清热利湿通络为主，可见本方所治证以湿热蕴毒为主，气血不足为本，治疗主在利湿热，解热毒，根据《内经》“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，可知本方适用于附骨疽、委中毒的急性期发作期，以湿热壅阻为主，后期当兼以益气生血。病位在组织间隙。

两方的主治病症不同，是因为所针对的病理因素以及病位不同，四妙勇安汤以清热活血为主，病位在血分，在血脉；五神汤更重清热利湿，病位偏气分，偏组织间隙。

君药金银花作用有侧重

两方虽然都被广泛用于临床多种疾病当中，主药也都为大剂量的金银花，但是所治症状仍有区别。

君药金银花：《洞天奥旨・卷四・疮疡用金银花论》中对金银花的使用进行了特别论述：“其毒之至者，皆火热之极也。金银花最能消火热之毒，而又不耗气血，故消火毒之药，必用金银花也”。“盖此药为纯补之味，而又善消火毒”。《中药学》中列本药为清热解毒第一药，性寒，味甘，入肺、心、胃经，后世有“疮家圣药”之美誉。

四妙勇安汤：证常兼见面暗，可不兼有明显口渴，或者饮不解渴，纳尚可，大便调或略干，眠差，舌质可见暗红或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉数或结、或涩，或细等，方中佐当归辛、甘之性，归肝、心、脾经，玄参甘、苦、微寒，两者共凉血活血，养血清热，一味生甘草也有清热调和之