治疗类风湿关节炎经验_医案心得

( 医案心得 )

类风湿关节炎是一种慢性、炎症性、系统性的自身免疫性疾病。以外周多关节持续性和进行性的滑膜炎，关节侵蚀性改变及进行性关节畸形为特点，可累及全身多系统，为临床难治之证。

根据类风湿关节炎表现特点属于中医痹证范畴的“顽痹”“侗浴薄Ｍ绫裕庵副灾绮阎危∏楦丛樱菩Р患眩貌挥＠喾缡亟谘椎牟∫虺＜姆绾猓凳鲆彩瞧渲饕∫颉Ｌ底呛宛鲅腔逶谀承┲虏∫蛩刈饔孟滦纬傻牟±聿铮挚梢宰魑∫蜃饔糜谌颂濉Ｊ叼鐾鲆辉矗奘蛭尢担尢翟蛏兖觯叼鱿喙亍Ｌ叼黾瘸桑蚪鹤庞诠亟冢兆经络，遂致关节肿大，变形，疼痛加剧，皮下结节，肢体僵硬，麻木不仁，其症多顽固难已。痰瘀作为病因，或偏于痰重，或偏于瘀重，或痰瘀并重，其临床表现不尽相同，但痰瘀痹阻是风湿病的一个重要证候。正如清・董西园《医级・杂病》之谓：“痹非三气，患在痰瘀。”痰瘀之症多见于风湿病之中晚期及顽证痼疾。因此，对类风湿关节炎的治疗，善于发挥中医优势，因人而异，中西医结合，疗效显著。

分期辨治

类风湿关节炎急性活动期和稳定期病情程度和治疗用药差别很大，当分期辨治。

急性活动期

临床上医生所面对的类风湿关节炎患者大多数都处于活动期。活动期炎性反应明显，症状表现为四肢肌肉关节灼热、疼痛、红肿、发热、舌质红、苔黄、脉数等热象，ESR（血沉）增快，RF（类风湿因子）阳性，CRP（C-反应蛋白）、免疫球蛋白增高等。炎症改变多与热毒密切相关。所以类风湿关节炎活动期“热”和“毒”表现明显。其形成机制：一是机体内蕴湿热毒，与炎症反应有关；二是误治后热化所致。患者病初起恶风寒，得温舒，表现为风寒湿，应用香燥之品治之，久之化热助火，火毒内生。目前临床糖皮质激素的应用非常普遍且不规范，虽然起到了迅速控制炎症、减轻关节肿胀的作用，但糖皮质激素易使寒湿之邪化热、生火、蕴毒，轻则伤津耗气，重则灼阴炼液，形成活动期湿热毒未除而阴虚内热复生并存的局面。所以强调活动期要以清热解毒为主。湿热毒羁留、相互胶结、痹阻气血是类风湿关节炎活动期的病理关键，由于湿热瘀毒交互滋生，单纯清热则湿不祛，只祛湿则热不退，清热解毒法治疗类风湿关节炎活动期需要一个时间过程，不可因初用疗效不显著而放弃清热药物的治疗，只有坚持守方，方能取效。

清热解毒药多选取金银花、连翘、蒲公英、板蓝根、半枝莲、白花蛇舌草、黄柏、红藤、虎杖等；利湿消肿多选用薏苡仁、土茯苓、猫爪草、猪苓、泽泻等；活血通络常用赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、丹参、土鳖虫、王不留行等。其中红藤、虎杖、赤芍、牡丹皮有清热和活血双重作用。现代医学认为类风湿关节炎与感染和自身免疫反应有关，清热解毒药则具有广谱抗菌或抑制作用，能改善机体的反应性，调节免疫和全身各系统组织器官的功能，如水牛角、玄参、夏枯草、紫花地丁等有通过增强机体抗感染应答反应而提高细胞免疫的作用；半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、板蓝根等则能通过抑制体液免疫而减少自身免疫反应对组织的损伤；金银花、生地黄、紫草、雷公藤等则对体液和细胞免疫具有双向调节作用。其中雷公藤还能影响下丘脑、垂体、肾上腺轴，与糖皮质激素具有协同治疗效果，是中药中治疗类风湿关节炎的重要药物。

清热解毒药物性味苦寒，长期大量使用可败坏脾胃，故对清热解毒药的选择，多选用苦而微寒或甘寒之品，如金银花、蒲公英、半枝莲等，禁用或慎用黄柏、苦参等苦寒直折之品，或加用荜澄茄、干姜、吴茱萸、高良姜等，既能温中和胃，又温中止痛。或合用健脾益气顾护脾胃之品，如党参、白术、茯苓等。

活动期治法：清热解毒，祛风除湿，活血通络。

常用基本方：金银花30克，土茯苓30克，水牛角30克，虎杖15克，薏苡仁30克，红花12克，丹参20克，王不留行15克，牡丹皮12克，生地黄15克，g莶草30克。水煎服，随证加减。

慢性期

此期既有虚证，也有实证。虚以阴阳虚、气血虚、脾虚、肝肾虚均可见。实证有风湿寒痹阻，瘀血、痰浊痹阻等等。很多为久治不愈之顽痹。

风寒湿痹

临床表现：肢体关节肌肉紧痛酸楚，麻木重着，活动障碍。若风邪偏胜，其疼痛呈游走性，多见于上肢；若寒偏胜，其痛如刀割针扎，遇寒加重，得温痛减，痛处不红不热，较为固定，常有冷感；若湿偏重，痛处较为固定，且有明显重着感，肌肤麻木不仁，或患处明显肿胀。

治法：散寒祛风胜湿，温经宣痹止痛。

基本方：制川乌10克（先煎），制草乌10克（先煎），黑豆15克，桂枝15克，防风15克，红花12克，川芎12克，苍术15克，细辛3克，乌梢蛇15克，延胡索12克。水煎服。随症加减。

肾