从六郁治乳 重调肝脾肾_医案心得

( 医案心得 )

“从六郁治乳”学术渊源

“从六郁治乳”即是从气郁、湿郁、痰郁、食郁、血郁、火郁入手辨治乳腺病。郁证学说最早源自《黄帝内经》“五郁说”。东汉张仲景虽未提出郁证病名，却论述了与郁密切相关的“百合病”“脏躁”“梅核气”，所提出的治疗方药沿用至今，对临床具有重要的指导意义。到了金元时代尤其是朱丹溪创立的“六郁”学说，是郁证学说由浅入深、由理论到注重临床实际的飞跃。后世明清时代诸多医家对六郁理论做出了很多阐述和发挥，对郁证的治疗提供了新的临床思路。林毅深造于经典，博观而取约，并富于传承中求创新的钻研精神，结合多年临床体会，创新性提出“从六郁治乳”理论，对乳腺病的治疗起到了提纲挈领的作用，成为乳腺病学术思想脉络的主干。

“从六郁治乳”理论内涵

郁是乳腺病的基本病机

“从六郁治乳”即是从六郁，即气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁入手辨治乳腺疾病。这一理论主要源自《黄帝内经》《丹溪心法》等，是对历代医家郁证学说临床运用的拓展。乳房的经络部位与胃、肝、肾、冲任等经脉有关，乳房正常生理功能的维持及乳房疾病的产生主要与肝、脾（胃）、肾及冲任等密切相关。气血、经络、脏腑功能正常，则乳房可维持正常生理功能。若各种致病因素引起肝气郁滞，脾胃气机失常，冲任失调，肝肾阴虚，脾肾阳虚等，皆可导致脏腑功能失调，经脉乳络阻塞，气血运行不畅，气滞血瘀，痰湿食内生，气痰血郁结于乳房而形成结块，或气郁化火、热火内结乳房而发生乳病。肝、脾、肾三脏功能失调为本，气郁、痰浊、瘀血、热毒蕴结乳络为标，出现乳癖、乳岩、乳核、乳痈、乳疬等疾病。

实可致郁，虚可致郁，郁在乳腺病中无处不在。脏腑生理上协调统一，病理上相互影响，因此诸郁、虚实往往相因而病，互为兼夹。七情内伤、饮食不节、外感六淫导致肝、脾、肾功能失调，气血运行紊乱，日久气滞、血瘀、痰凝、食郁、火郁相互搏结，蕴集乳络，发为乳病，此谓实可致郁。劳倦过度或脏腑功能减弱，气、血、阴、阳皆耗损，肝、脾、肾功能失调，肾不藏精，无以灌养冲任，冲任失调，导致气痰瘀结于乳络，发为乳病，此谓虚可致郁。具体临床运用中，林毅通过辨治虚实六郁，辨证采用祛除诸郁“九法”，包括疏肝、化痰、祛瘀、清热、利湿、消食、通腑、健脾、补肾，总以平衡调治为宗，达内环境平衡为治疗目的。

治乳从气，不离乎肝，不止于肝

谈及乳房疾病，必然提及肝，“女子以肝为先天”，女子属阴，在生理上以血为体，经、孕、产、乳是其具体形式，乳房在肝的调节下出现周期性气血消长。肝气不疏、升发太过或下降不及均可导致乳房的疾病。林毅博采众家，兼收并蓄，创“治乳从气，不离乎肝，不止于肝”之论。《黄帝内经》云“百病生于气也”，《金匮钩玄》云“今七情伤气，郁结不舒，痞闷壅塞，发为诸病。”女性机体处于“气常有余、血常不足”之态。女性多敏感细腻，易情志抑郁，疏泄失常，气有余则肝气易于抑郁，血不足则肝失濡养而不能发挥其正常功能，这样极易引起肝失疏泄，影响气的功能，气机郁滞影响到血和津液的运行，则可引起血瘀痰聚，形成瘀血、痰饮等病理产物，而瘀血痰浊的形成，又可加重气的郁滞，终致瘀血、痰浊结于乳络，发为肿块。因此以气滞为先导，渐致血瘀、痰凝等相兼为患，就成为乳腺病发生发展的关键病机。故病虽言六郁，但都需理气为先。因此疏通气机对于防止乳腺病的发生、变生他证具有重要的意义。

林毅在采取痰瘀同治时，尤注意治气，如治疗乳岩、乳癖、乳核或乳痈时，在活血化痰散结，或消痈散结的基础上常配合使用疏肝理气解郁之品。选方用药常以理气活血并用，习用香附、柴胡等气分中血药，以及郁金、川芎、莪术、丹参等血中气药，同时善用青皮、枳壳、厚朴、延胡索、川子、佛手、苏梗、槟榔、莱菔子等理气药。临证中，重视升降相配，使上下得以贯通，如常配伍使用苏梗、尖槟榔、莱菔子调畅三焦气机，川芎、香附调畅中焦升降等，旨在气通血畅，则诸郁自消。同时治肝又“不止于肝”，主张“五脏相关，多元调治”，依据“五行生克乘侮”的理论，以整体观念为指导，临证以培土荣木、扶土抑木、滋水涵木、清金制木、疏肝敛阴五法直接或间接治肝，殊途同归。

治乳需治痰，顺气调脾肾

“痰”乃体内津液输布失常，水湿凝聚而成。或因气滞湿停，或因湿阻气机，或因食积所化，或因火邪煎熬、凝聚成痰。具有皮里膜外、全身上下、无处不到的特点。朱丹溪曰：“人身上、中、下，有块者多是痰，痰之为物，随气升降，无处不到……痰滞乳房，痰气郁滞，络脉不通，肿块内生，发生乳岩，则乳痛皮溃溢脓”。痰浊与瘀血一样，具有两重性，它不仅是病理产物，又是新的