益肾活血通络治疗癌因性疲乏_医案心得

( 医案心得 )

癌因性疲乏是癌症患者常见的、感受颇为痛苦的、持续存在的、且没有有效药物控制的一类症状，文献报道在癌症患者中的发病率高达60～90％。有学者认为，疲乏对癌症患者的影响比癌症引起的其他症状如疼痛、恶心、呕吐、精神压抑等更加严重且难以缓解，对患者的生活质量造成严重的影响。

癌因性疲乏的临床特点

疲乏是一个常见的症状，可以是生理性的，也可以是病理性的，可见于健康人，也可见于癌症及其他急慢性疾病。有关癌因性疲乏的概念，美国国家综合癌症网络中心（NCCN）《癌因性疲乏指南（2018版）》将其定义为：一种主观的、持续的、痛苦的、有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感。

癌因性疲乏与其他疾病及健康人出现的疲乏不同的是，癌因性疲乏出现速度快、表现症状重、疲乏程度强、持续时间长，并且通过休息不能缓解，所有年龄段都可发生。根据癌因性疲乏表现出的虚弱、乏力等症状，一般多将其归属于中医虚劳的范畴，但其与一般意义的虚劳有颇多不同之处：①虚劳是一类慢性虚衰性病证的总称，而癌因性疲乏旦夕可发，有的患者之前毫无感受，但在接受放化疗等治疗后很快出现明显的疲乏症状，发病缓急与一般意义的虚劳迥然有别；②癌因性疲乏一旦发生，表现程度即较严重，有些患者有时甚至连翻身起坐、举箸进食等都有困难，这些表现与一般意义的虚劳的病机演变也有不同；③癌因性疲乏通过休息不能缓解，这与其他各种原因引起的疲乏都不一样，也是最具鉴别意义的一个特点；④癌因性疲乏所有年龄段均可发生，只与癌症本身或癌症的治疗有关，与先天禀赋不足或随着年龄的增长脏腑阴阳逐渐自然衰退引起的虚劳不同。癌因性疲乏发病迅速、症状始发、程度较重、通过休息不能缓解等特点，与中医“劳必因于虚，虚极必成劳”的虚劳发病不同，不可完全辨证为虚证，自然也不能简单地采用“虚则补之”的法则去治疗。

癌因性疲乏的临床常见证型

西医认为癌因性疲乏的发生与体内异常的细胞因子水平、5-羟色胺神经递质传导异常、垂体轴功能异常、体内ATP代谢障碍、肥胖、肿瘤类型、失眠、炎性细胞因子、下丘脑―垂体―肾上腺轴等因素有关。中医认为虚劳是以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称，其形成或因先天禀赋不足、后天失于调养，以致体质薄弱；或因积劳内伤、形神过耗，渐至气血阴阳虚衰；或因年事已高、形体衰退，脏腑机能衰弱，气血生化不足；或因罹患恶疾顽症，邪气太盛、脏气过伤，一时难复；或因病邪久羁，停痰留饮、气结血瘀，正气日耗；或因临证用药偏颇，寒凉伤阳、辛燥伤阴；或因施治手段霸道，戕伐太过、殃及元气；或因生病未得及时诊治、病久失于调护，造成身体虚弱等。总括其病机多为阴虚、阳虚、气虚、血虚，而病机演变的主导环节以脾肾虚损为主。

有学者通过检索癌因性疲乏“证候”“证型”等相关文献，制订癌因性疲乏的中医证候调查表，对癌因性疲乏患者进行临床调查，搜集患者的症状、舌象和脉象，应用聚类分析法对数据进行统计学处理，将癌因性疲乏患者的中医证型分为五类，其中脾胃虚弱证占26.0%（92例），气血亏虚证占22.6%（80例），肝肾阴虚证占19.2%（68例），肝郁脾虚证占17.2%（61例），脾肾阳虚证占15.0%（53例）。研究认为，癌因性疲乏的证候学特点是以虚证为主，主要涉及肝、脾、肾等脏腑。

还有学者从癌因性疲乏的病因病机、辨证及治疗原则等方面提出辨证当以气血阴阳为纲，五脏虚证为目，补益为基本治则。另有学者提出治疗癌因性疲乏辨证关键是脾肾，应通过补益脾肾来解决癌因性疲乏的根本问题，但在临证时要根据脾肾虚损程度有所偏重地进行治疗，或以健脾为主、补肾为辅，意在以后天之气血养先天之精气；或以益肾为主、健脾为辅，以先天之精气充后天之气血。研究结果表明，现代中医临床治疗癌因性疲乏注重健脾补肾，同时根据肿瘤治疗的独特性，强调中焦脾胃功能的调护，为临床辨证论治提供了参考。我们则从瘀血内阻着手分析癌因性疲乏的病因病机，认为其是“大实有赢状”的一种特殊临床表现，存在真实假虚的病理机制。

癌因性疲乏与瘀血内阻的关系

中医认为“离经之血”即是瘀血，如手术时对机体组织的皮肤、肌肉、筋骨、经络、脏腑等进行切割引起的损伤出血；手术过程中为防止出血而使用的结扎、电凝、热凝、冷冻、缝合、止血药等方法也不可避免地造成体内瘀血；化疗有可能会加重患者的血液高凝状态，导致或加重肿瘤患者的血瘀证；放射线属于“火邪”“热邪”的范畴，放疗的过程中往往会灼伤津血，使血液黏稠，从而导致血行不畅，滞涩成瘀。

瘀血内阻是癌症发病的主要病机之一，如《素问・举痛论》云：“血气稽留而不得行，