国医大师李士懋“汗法”临证心悟_医案心得

( 医案心得 )

李士懋认为发汗法可广泛用之于临床各科疾病，不仅局限于解表，在以“平脉辨证”为主的辨证理论指导下将发汗法应用到里证、虚实夹杂证、阳虚寒凝证。

李士懋将汗法分为广义发汗法与狭义发汗法。广义发汗法是指用汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，使阴阳调和，可使正汗出者；狭义汗法，是指服发汗剂或应用针熨灸熏治法，必令其正汗出的一种方法。

李士懋教授为第二届国医大师，中国中医科学院传承博士后合作导师，国家药审委员，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李士懋教授五十多年来集教学、临床、科研、著书立说于一身，临床擅长内科杂证，对脉学、伤寒、温病、火郁证及汗法都有独特的见解。

汗法是通过发汗解表、宣肺散邪的方法，使在表的六淫之邪随汗而解的一种治疗方法。关于发汗法的应用范畴，人们一般多停留在“外感表证当汗”“汗法可以解表”这一较粗、较局限的层面。李士懋经过多年的临床经验总结，对汗法提出创新性的个人见解，在以“平脉辨证”为主的辨证理论指导下将发汗法应用到里证、虚实夹杂证、阳虚寒凝证。现代医学的脑中风、高血压病、冠心病、肾脏疾病、肺系疾病、肠胃病等，皆可施以汗法。该治法不拘泥于表证，丰富了汗法的理论研究，也扩展了汗法的应用范围，临床取得了比较满意的疗效。

汗之类别

汗有正汗与邪汗之分，邪汗是以汗出异常为主证的一类病症。诸如自汗、盗汗、大汗、阵汗、汗出不彻、头汗、手足汗、偏汗、阴汗、脱汗、黄汗等。李士懋将邪汗的病因病机概括为正虚与邪阻两端。正虚乃阴阳气血之虚衰，邪阻乃六淫、七情、内生五邪等。邪汗只是疾病的一个具体症状，虽在辨证中有或大或小的辨证意义，但总的来说，对邪汗的辨证，还要四诊合参，以脉为主来决断。

正汗包括人体的生理之汗，或曰常汗；疾病经治疗后，由于阴阳已和而出之正汗，因气候环境、饮食情绪、劳作运动而自我生理调节之汗。正汗是微微汗出，而非大汗或无汗；正汗遍身皆见，而非局部汗出，持续不断，并随汗出，脉静身凉，阴阳调和而愈为特点。

临床可据此正汗以推断病情转归，已然表解里和，阴阳调和矣，此即测汗法。测汗法不是治则，更不是汗法，而是判断病情转归的一种客观方法。临床测汗法于各种疾病中皆可应用。

汗法分类

李士懋将汗法分为广义发汗法与狭义发汗法。广义发汗法是指用汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，使阴阳调和，可使正汗出者。这里必须强调两点，一是八法皆可令人汗出的“可”字。“可”者，可致汗出，而非必然汗出。用八法而得正汗者，属广义汗法；若未得汗，或反见邪汗、脱汗，则非广义汗法。二是强调正汗出，若用八法未出正汗，而是汗出不彻、或邪汗、脱汗等，当属误治，也不属广义汗法。狭义汗法，是指服发汗剂或应用针熨灸熏治法，必令其正汗出的一种方法。还有两点：一是必令其正汗出的“必”字，即必经发汗使正汗出而邪散的一种治法。服发汗剂而汗不出，或汗出不彻，是为误治或药力不足。二是所出之汗必须是正汗，若为邪汗、脱汗，则为误治，皆非狭义发汗法。

狭义的汗法，必需令其正汗出，但临床上常见予麻桂辛散之剂，患者并不出汗，甚至连服多剂亦不出汗，所以李士懋在应用狭义汗法时，必加辅汗三法，即连服、啜粥、温覆。辅汗三法，实则源自桂枝汤的服用方法，温覆、啜热粥、连服。辅汗三法的作用有三：一是助药力，促使汗出；二是使汗出适度，防止汗出不透或过汗；三是补脾益胃，顾护正气。李士懋用辅汗法，常三法联用，不汗则继服；汗已出，则减其衣被，止后服，以调节汗量，令汗出绵延三五小时，且防其大汗伤正。发汗应当达表解里和，阴阳调和之自然汗出，其临床特点：①遍体皆见，头、躯干、四肢皆见汗；②持续不断，汗出可持续半夜或整夜；③微微汗出。④随汗出而热衰脉静。

发汗原无定法，当视其阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗之药始能汗也。《医学心悟》亦曰：“凡一切阳虚者皆宜补中发汗，一切阴虚者皆宜养阴发汗，夹热者皆宜清凉发汗，夹寒者皆宜温经发汗，伤食者皆宜消导发汗。”李士懋认为，脉弦紧拘滞，乃寒主收引、凝涩之反映在脉象的特征，仿佛脉呈痉挛状态，并将此脉命名为痉脉。这种脉象，可浮可沉，若邪客于表者，可因寒之凝涩收引而脉沉；寒袭于里者，亦可脉沉。至于舌诊，可正常，可舌淡胖，可舌红暗绛紫等。此等红暗绛紫之舌，皆寒凝血瘀所致，不以热看。临床见此痉脉，即可用汗法散其寒，待汗出透之后，再观其变，依法治之。

汗法适证

李士懋创新性提出“汗法”用于里证――寒凝证；发汗散寒，解凝止痉，使筋脉气血通畅，寒凝证自当解除，并遣制了