“浊毒理论”临证运用治肝硬化经验_医案心得

( 医案心得 )

国医大师李佃贵教授在长年的临床实践中，首次提出了“浊毒理论”，并治以化浊解毒为要，临床疗效显著，颇具特色。现将对李佃贵教授“浊毒理论”的认识及临证运用化浊解毒法治疗肝硬化的实践体会撷要如下。

明析浊毒，自拟主方

肝硬化是指由一种或多种原因长期或反复损害肝脏,导致广泛的肝实质损害,肝细胞坏死,纤维组织增生,肝正常结构紊乱,质地变硬的一种慢性进行性肝病.主要表现为脾肿大、腹水、浮肿、黄疸、食道静脉曲张、出血、肝性昏迷等。在历代中医文献中并无“肝硬化”之病名，根据其临床表现，可归于“臌胀”“Y瘕”“积聚”“单腹胀”“蜘蛛蛊”等范畴，亦涉及黄疸、胁痛、腹痛、水肿、眩晕等的部分内容。“千般M难，不越三条”，肝硬化的病因有三：情志抑郁，肝气郁结；酒食不节，嗜酒过度；感染邪毒，久入肝络。三者均可导致浊毒内生，相引于内，致使气滞血瘀，水湿内停，终致肝肾两虚。李佃贵指出，本病的基本病机是浊毒内蕴，气滞血瘀，毒入肝络。而肝气郁结，络脉阻塞，水湿内停，血瘀肝硬，损及肝肾，是本病的基本病理变化。因此，治疗本病宜采取化浊解毒为主，兼以疏肝、祛瘀、利水、补虚等治法合用。

李佃贵教授选药精当，对中药的临床应用有着独到的认识和用法，自拟化浊解毒软肝方：茵陈15克，垂盆草12克，田基黄12克，龙胆草12克，当归15克，香附12克，川芎9克，白术15克，茯苓12克，佛手15克，香橼15克，鳖甲15克，龟板15克，虎杖15克，泽泻12克，山甲珠9克。方中茵陈、田基黄、垂盆草性寒凉，善解毒，化浊退黄；当归配伍香附，有养血、活血之功，亦能理血中之气，再配伍川芎，活血、养血、行血三管齐下，润燥相济，活血不留瘀、祛瘀不伤血，同时配伍有情之品之山甲珠，辛香走窜、通透血络，直达病所。《金匮要略》首条便述“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，方中用茯苓、白术健脾益气，燥湿利水；佛手、香橼疏肝理气，和胃安中；鳖甲、龟板味咸，方中配伍取其软坚散结、滋养肝阴之功；虎杖利湿消黄，清热解毒，活血化瘀，且能泻下通便，使浊毒从二便分消。龙胆草、泽泻清泄下焦湿热，使毒从小便而解。

分期论治，灵活化裁

气滞湿阻型：腹部胀大，如囊裹水，按之不坚，胁肋胀满或疼痛，脘闷纳呆，食后腹胀，嗳气，尿量少，舌苔白腻，脉弦细。治宜：化浊祛湿，疏肝理气。方用茵陈15克，垂盆草12克，田基黄12克，白术15克，茯苓12克，佛手15克，香橼15克，鳖甲15克，虎杖15克，泽泻12克。水煎，日1剂，分2次温服。若胁下刺痛不移，舌紫有瘀点，脉涩，此为气滞血瘀，可加丹参、延胡索、郁金。若有苔腻微黄，口干口苦，脉弦数，此为气滞化火，加丹皮、栀子、龙胆草、生地。若有肢体困重，大便溏泄者，此为湿邪下注于肠，加大腹皮、扁豆、薏苡仁以渗湿止泻。

肝脾血瘀型：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口于饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有瘀斑，脉细涩。治宜：化浊解毒，活血消Y。方用茵陈15克，垂盆草12克，田基黄12克，白术15克，茯苓12克，虎杖15克，泽泻12克，鳖甲15克，龟板15克，当归15克，白英9克、冬凌草9克，香附12克，川芎9克，山甲珠9克，郁金9克。水煎，日1服，分2次温服。水肿甚者，可加大腹皮、猪苓以利水消肿；伴有两胁胀满疼痛，可加郁金、香附以行气止痛；伴有脘腹胀满、嗳气频作，可加白蔻、砂仁、厚朴、枳实以下气消帐，醒脾安中；伴有气虚多汗、口干难忍者，加黄芪、太子参以求气阴双补。

脾肾虚衰证：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸脘满闷，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿肿，舌淡胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。治宜：化浊解毒，利水消肿，补益肝肾。方用：黄芪20克，枸杞子15克，白术15克，茯苓12克，红景天15克，炮附子9克，大腹皮15克，泽泻12克，鳖甲15克，龟板15克，当归15克，藿香15克，佩兰12克，茵陈15克，垂盆草12克，田基黄12克，白英9克，冬凌草9克。水煎，日1服，分2次温服。若伴食少腹胀，食后尤甚，可加焦三仙、陈皮、炒莱菔子，以醒脾开胃、下气除胀；若伴腹筋暴露严重，可加赤芍、泽兰，并重用益母草以活血利水。

典型案例

齐某，男，52岁。2010年11月8日因腹胀、乏力1个月，腹大加重一周而收入我院。患者有慢性乙型肝炎病史12年，间断抗病毒药物治疗（具体不详），一周前因过度劳累出现腹部臌胀、乏力，遂来我院。刻诊：面色黧黑、乏神、形体消瘦、食欲减退、腹胀、食后更甚、腹大、倦怠乏力、畏寒肢冷、大便溏稀、日行2~3次、小便不利等症状