水液代谢的调节剂――苓桂剂_医案心得

( 医案心得 )

苓桂剂常指经方中配伍以茯苓、桂枝为主药，用于治疗机体水液代谢障碍所致的水肿、水气上冲（脐下悸、心下悸、气从小腹上冲胸、气冲、四肢聂聂动、呕吐）等病症的方剂。苓桂剂涵盖了苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤以及五苓散等方剂在内。纵观《伤寒论》《金匮要略》，苓桂剂共出现16次，含方9首，虽见于不同篇章，但药味、方义、功能、主治诸项却颇有其规律性，因此，正确辨识各方剂之间的相关性，有助于我们更好地指导临床运用。

水液代谢生理状态

水液代谢，是指水液的生成、输布以及水液被人体利用后的剩余水分和代谢废物的排泄过程。早在《内经》中就对这一过程有了较详细的描述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”盖饮入于胃，脾为之行其津液，以灌溉全身；肺主气为水之上源，行治节而通调水道，下输膀胱；肾为水脏，主气化开合，总司一身津液；三焦为水道，是水液气化升降的通路；膀胱为水府，津液藏焉，气化则能出矣。在正常的生理状态下，人体水液代谢须由肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑的共同气化作用才能完成。若气化失调，水液环流受阻，司水功能障碍，则易致液停聚而发为水气病。其病或发于表或发于里，沿三焦为客，或留滞于中，或泛溢于外，或停蓄于下，或冒泛于上，因而临床所表现出来的症状不尽相同。

茯苓、桂枝配伍

水之气为寒，寒为阴邪，易伤阳气，苓桂剂所治疗的水气病多因人体阳气亏虚，阳不化阴，气机不能行水而发，因而治疗上常以温阳气、化水饮为主，组方多以茯苓、桂枝为主药。《神农本草经》言：“茯苓，味甘，平，主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”《药品化义》又曰：“茯苓最为利水渗湿要药，书曰健脾，即水去而脾自健之谓也。”其味甘、淡，性平，归心脾肾经，能利水渗湿、健脾安神，多用于水湿证、脾虚证及心悸、失眠证。桂枝，《本草经集注》言：“桂枝，味辛，温，主治上气咳逆，结气……温筋通脉，止烦出汗，利关节，补中益气。其归心、肺、膀胱经，可通阳化气而渗湿、下气平冲而降逆、入心补中而制水。二者配伍，相辅相成，能通心阳，补脾阳，化气行水而降冲逆，实为通阳降逆、化饮利水之主药。

苓桂剂及其运用

苓桂术甘汤

本方为苓桂剂代表方，《伤寒论》第86条言：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”其本为张仲景治疗太阳伤寒，本应汗解而反用吐下，使中上焦阳气受损，形成心脾阳虚而水气上冲的证候所设，为温阳化气利水之专方。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，饮邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘，水饮凌心则发为心悸。其病机在于脾虚，运用茯苓利水消阴、补脾运化，与桂枝相伍，可通阳，化气，淡渗利水以行治节；桂枝通阳消阴、下气降冲，与甘草相伍为桂枝甘草汤，可通心阳而化水饮；茯苓、白术则健脾布津，主治心脾阳虚而水气上冲。正如《陶氏伤寒六书》中云：“其停饮者，由饮水过多，水停心下，心火恶水，不能自安，虽有余邪，必先治悸与水也”。本方临床运用非常广泛，可用于治疗慢性胃肠炎、慢性气管炎、耳源性晕眩证、带下、风湿痹症等。

苓桂枣甘汤

由茯苓、桂枝、甘草、大枣组成，主治脐下悸，欲作奔豚，原为治疗发汗后心阳虚弱镇摄无权，肾水上泛，阴来搏阳，处在欲发而未作之时的奔豚证而设。其病理关键在于心阳虚，肾水上泛，治当温阳利水平冲。本方为苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓，重用大枣健脾以防止水饮上冲，配伍茯苓，既能补益心阳、温化肾气、培土制水，又能平冲降逆，使心阳复，水气化，悸动止而奔豚愈。值得一提的是张仲景明确提出此方煎煮的溶媒为甘澜水。关于甘澜水一词，最早见于《内经》之半夏秫米汤，钱天来言：“动则其性属阳，扬则其势走下”，意为甘澜水扬水的过程得了天阳之气，可去除水的阴寒之性，不致助肾水之邪，又因其势下行，可降欲上逆之肾水。有研究表明以上下之落差激荡后，甘澜水中的水分子能够由普通的大分子水（六到八个水分子组成）变为小分子水（三到四个水分子组成），而小分子水的含氧量更高，更利于人体吸收，故不助水饮。且以此方法操作后的甘澜水，水中亚硝酸等有害物质明显少于普通水，更有利于人体健康。所以，经方中各种煎煮汤剂的溶媒以及煎煮法也具有其一定作用，在临床中也需引起重视。现代临床可运用苓桂枣甘汤治疗神经性心悸、假性痫症、神经衰弱、慢性肾炎、胃扩张、胃部有振水声等等，尤其对胃部的疾病有很好的治疗作用。

苓桂姜甘汤