小柴胡汤主要诊断并非但见一症_医案心得

( 医案心得 )

《伤寒论》第101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。张仲景“但见一证便是”的主张，导致后世伤寒学者对小柴胡汤证的诊断众说纷纭，莫衷一是。《伤寒论》第263条曰：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。《伤寒论》第96条曰：“伤寒，五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。根据以上条文，很多学者认为主证应是口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、胁下痞硬等其中之一者。全国中医药院校李培生主编的《伤寒论讲义》采用了调和的思想，称“少阳证只需见到一部分主证，即可使用小柴胡汤，不必主证悉具，然后用之。”我认为，上述阐释都不能令人信服。

《伤寒论》第101条中“一证”并不是症状中的“症”，而是承接上文“柴胡证”。单独摘取一句“但见一证便是”，并且把证概念偷换成症概念，有断章取义和以偏概全之嫌。中医强调疾病的本质是证，而不是一个或几个症状。孜孜追求一个症状或几个症状作为小柴胡汤的应用指征，是违背张仲景辨证论治精神的。

小柴胡汤证的主要病因是内伤，小柴胡汤证的主要病机是太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁三大病机复合并存，主要病位在脾、胃、肠、胆，附属病位在四肢、肌肉、胸中、膜原、肝、心包、三焦、命门、血室（子宫、丹田）、膀胱等处。因此，只要太阴脾气亏虚证候群、阳明胃肠湿热证候群、少阳胆火内郁证候群共见，即可诊断为小柴胡汤。附属病位的证候，有助于丰富和完善小柴胡汤证的诊断。若兼有恶寒发热、身微热、头痛、骨节疼痛等，即诊断为小柴胡汤证兼有外感表证。

脾气虚弱证候群

形体消瘦、面色萎黄、心悸气短、四肢乏力、纳呆、腹胀、便溏、舌淡苔白、脉虚弱。《伤寒论》第37条曰：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤”。本条中嗜卧、脉细即是脾气亏虚的表现。《金匮要略・妇人产后病脉证治》曰：“产妇郁冒，其脉微弱，呕而不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。其中，郁冒、手足厥、脉微弱虽然是产妇血虚所致，但其根本为脾虚不能运化气血所致。

胃肠湿热证候群

胃脘痞满或疼痛或悸动、嘿嘿不欲饮食、口不渴、恶心呕吐、日晡潮热、头汗出、嗜卧、大便溏黏或硬、舌红苔白或黄腻、脉濡数。《伤寒论》第96条中“嘿嘿不欲饮食、喜呕、渴、腹中痛、心下悸”诸症状，《伤寒论》第97条中“嘿嘿不欲饮食、呕”诸症状，《伤寒论》第104条中“呕、日晡所发潮热、微利”诸症状，《伤寒论》第148条中“头汗出、心下满、口不欲食、大便硬”诸症状，《伤寒论》第149条中“呕”症状，《伤寒论》第266条中“干呕不能食”症状，《伤寒论》第379条中“呕”症状，《伤寒论》第229条中“嗜卧、发潮热、大便溏”诸症状，《伤寒论》第230条中“不大便而呕、舌上白胎”诸症状，《伤寒论》第231条中“腹部满、心痛、久按之气不通、鼻干不得汗、嗜卧、有潮热、时时哕”诸症状，《金匮要略・黄疸病脉证并治》中“腹痛而呕”症状，《金匮要略・呕吐哕下利病脉证并治》中“呕”症状，《金匮要略・妇人产后病脉证治》中“呕而不能食、大便坚、但头汗出”诸症状，皆为阳明胃肠湿热证候群。湿热伤阴，则口渴、鼻干、无汗、大便干硬。

胆火内郁证候群

头晕、目眩、口苦、咽干、往来寒热、胸胁苦满、胁下痞硬、耳前后肿、黄疸、舌红苔黄、脉弦数。《伤寒论》第263条“口苦、咽干、目眩”诸症状，《伤寒论》第96条中“往来寒热、胸胁苦满、胸中烦、胁下痞硬”诸症状，《伤寒论》第97条中“往来寒热、休作有时”诸症状，《伤寒论》第104条“胸胁满”症状，《伤寒论》第266条中“胁下硬满、往来寒热”诸症状，《伤寒论》第229条中“胸胁满”症状，《伤寒论》第230条中“胁下硬满”症状，《伤寒论》第231条中“一身及面目悉黄、胁下及心痛，久按之气不通，耳前后肿”诸症状，《金匮要略・黄疸病脉证并治》“诸黄”症状，《伤寒论》第231条中“一身及面目悉黄”诸症状，皆为肝胆火郁证候群。

附属病位证候群

四肢、肌肉、胸中、膜原、肝、心包、三焦、命门、血室（子宫、丹田）、膀胱等附属病位出现胆火或阳明湿热流窜侵袭之表现。胆火流窜的表现如四肢灼热、肌肉灼痛、心中烦热、胸中热痛、胃脘热