李时珍从易水理论释仲景学说_医案心得

( 医案心得 )

李时珍从临床实践出发，根据张元素“脏腑议病”理论，从脏腑经络角度判断病情，力排众议，而倡肺卫同病之说，认为太阳表证，虽属膀胱、小肠，实与肺、脾相关。

李时珍在脏腑辨证中还有一个特点，即抓住脾胃，突出元气，如其治疗泄泻及对麻黄升麻汤证的理解，即从升清阳入手，这种认识源于李东垣。

张仲景学说虽然自宋以后越来越受到医家的重视，但到明代仍尚未超越诸家而上升到医圣的地位。如明・王纶《明医杂著》中有“仲景、河间、东垣、丹溪 ‘四子大全论’”，明・李中梓《医宗必读》有“仲景张机、首真刘完素、东垣李杲、丹溪朱震亨‘四大家论’”。但张仲景是方书之祖，兼伤寒、杂病而能之，其学说临床实用价值颇大。张元素对此亦深有体会，尝说：“仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神。”李时珍亦非常重视对张仲景学说的研习运用，《本草纲目》多处引用张仲景书中条文方药。但李时珍深受易水学说的影响，并通过切身的临证实践体会，在学术上服膺易水学派张元素，其解释发挥张仲景学说，多从张元素脏腑议病、李东垣内伤脾胃出发。

探讨六经本质

《伤寒论》的卓越贡献，体现在三阳三阴辨证体系的创立。但六经的实质，并不是机械的六经经络证候，往往涉及其他脏腑和经络。历代随文释义，论说纷纭，难以定夺，义理难明，至今争论不休。

历代医家论太阳病皆从腠理营卫，很少联系脏腑的变化，论太阳统营卫，主一生之大表，为诸经之藩篱；而手太阴肺主气属卫，外合皮毛，亦主表。拘于经络六经之说，以至于提出“伤寒传足不传手”“足经赅全身”“伤寒从皮毛而入，温病从口鼻上犯”等似是而非的荒谬观点，纷呶不休，影响至今。而李时珍从临床实践出发，根据张元素“脏腑议病”理论，从脏腑经络角度判断病情，力排众议，而倡肺卫同病之说，认为太阳表证，虽属膀胱、小肠，实与肺、脾相关。

《本草纲目・草部・第十五卷・麻黄》中说：“麻黄乃肺经专药，故治肺病多用之。张仲景治伤寒无汗用麻黄，有汗用桂枝。历代明医解释，皆随文傅会，李时珍常绎思之，似有一得，与昔人所解不同云。津液为汗，汗即血也。在营则为血，在卫则为汗。夫寒伤营，营血内涩，不能内通于卫，卫气闭固，津液不行，故无汗发热而憎寒。夫风伤卫，卫气外泄，不能内护于营，营气虚弱，津液不固，故有汗发热而恶风。然风寒之邪皆有皮毛而入，皮毛者，肺之合也。肺主卫气，包罗一身，天之象也。是证虽属乎太阳，而肺实受邪气。其证时兼面赤怫郁，咳嗽有痰，喘而胸满诸证者，非肺病乎？盖皮毛外闭，则邪热内攻，而肺气簦视寐榛啤甘草同桂枝，引出营分之邪，达之肌表，佐以杏仁泄肺而利气。汗后无大热而喘者，加以石膏。朱肱《活人书》中用麻黄汤常于夏至后加石膏、知母，皆是泄肺火之药。是则麻黄汤虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也。腠理不密，则津液外泄，而肺气自虚。虚则补其母，故用桂枝同甘草，外散风邪以救表，内伐肝木以防脾。佐以芍药，泄木而固脾，泄东所以补西也。佐以姜枣，行脾之津液而和营卫也。下后微喘者加杏仁，以利肺气也。汗后脉沉者加人参，以益肺气也。朱肱加黄芩为阳旦汤，以泻肺热也。皆是脾肺之药。是则桂枝汤虽太阳解肌轻剂，实为理脾救肺之药也。此千古未发之秘旨，愚因表而出之。”李时珍从肺卫受邪、肺气郁闭以释伤寒，以肺虚脾弱、营卫失调来解太阳中风，并以“面赤怫郁，咳嗽有痰，喘而胸满诸证”为佐证，验之临床，更切合实际。是则太阳病实际是表证，非单纯手足太阳膀胱与小肠也，实际上涵括了肺与脾之生理功能。

在药物作用上，《本草纲目・木部・第三十四卷・桂》指出“麻黄遍彻皮毛，故专于发汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也。桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去，脾主营，肺主胃，甘走脾，辛走肺也。”清代伤寒注家喻嘉言虽然极力主张太阳三纲鼎立学说，但到晚年著述《尚论・后篇》时，大段引证了时珍上述论证内容，说明其接受了“肺实受邪气”的论点。李时珍的论述今天也越来越被诸多伤寒学家认可，如陈亦人《伤寒论求是》言：“太阳病实际是表证，固然与经络有关，但绝非仅限于经络，更不一定是膀胱，而是与肺关系最切，与脾胃也有一定关系。”万晓纲《读伤寒》亦言：“太阳者，巨阳也。因其脉与督脉相通，而得以为诸阳主气，统摄营卫，主一身之大表。就此而论，实际涵括了肺主气属卫、肺合皮毛之生理特性，而非单纯手足太阳膀胱与小肠也。”

同样对于少阳病，李时珍亦突破了少阳本身脏腑经络病位区域，认为只是胆与三焦发病，且波及心、肺、脾、胃诸脏。《本草纲目・草部・第十三卷・黄芩》中言：“少阳之证，寒热胸胁痞满，默默不欲饮食，心烦呕，或渴或否，或小便不利，虽曰病在半表半里，而胸胁痞满，实兼心肺上焦之邪。心烦喜呕，默默不欲饮食，又兼脾胃中焦之证。”

《伤寒论》之六经实质