孔伯华学术思想在肺部感染治疗中的运用_医案心得

( 医案心得 )

古语云：“操千曲而后晓声，观千剑而后识器。”孔伯华先生家学深厚，颖悟非常，一生治病救人、传承医道，他广博的临床实践、深刻的医理探究，凝结出宝贵的学术思想。我辈若能善加领会，如高擎灯火，临证逢疑难危重，亦可暗夜洞明。本文谨以病例两则，浅述孔伯华学术思想在肺部感染中的运用。

治病在于认证，认证先辨阴阳

谈及治病理论，孔伯华先生有言曰：“医之治病，首先在于认证，将证认清，治之则如同启锁，一推即可。认证之法，先辨阴阳，以求其本。病本既明，虚实寒热则迎刃而解。”此论关乎治病求本，关乎辨证论治，关乎阴阳两纲，不拘于一病一证，有提纲挈领之感，实乃“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷。”

“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”自古《黄帝内经》便被众医家奉为圭皋，这段《素问・阴阳应象大论》的经文想必也是先生“辨证全凭纲要，以阴阳为两纲，表里虚实寒热为六要”的理论的渊源。先生认为，人之疾病，千变万化，但总不外乎阴阳。医者临症，必须先审阴阳，因证脉与药皆有阴阳，阴阳既明，治则无差。

如此看来，四诊是为辨阴阳搜集信息，处方用药也即是调和阴阳。详而言之，证之阴阳，在表、热者、在上、属气、动者、多言、喜明、不能俯者为阳；在里、寒者、在下、属血、静者、少言、欲暗、不能仰者为阴。脉之阴阳，浮、大、动、滑、数皆为阳；沉、涩、微、缓、迟皆为阴。药之阴阳，升散、辛热、行气分、性动而走者为阳；敛降、苦寒、入血分、性静而守者为阴，亦有“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”等经文可参详。其间有错综现象，如阴中有阳、阳中有阴，二者相间，彼此多少，疑似之间，更须明辨。若再进而求之，疾病之部位有表里，正邪之消长有虚实，疾病之征象有寒热。其间亦有复杂现象，如由表入里，由里达表，寒热错综，虚实互见，亦须审慎辨识。

总之，表、实、热三者，可赅于阳；里、寒、虚三者，可赅于阴。阴阳者，医道之总纲领也；六要者，病变之关键也。医者既须提纲挈领，又要把握关键，则病无遁情，了如指掌矣。

肺部感染病例之阴证

2019年9月17日：苏某，男，69岁。因外感风寒咳嗽住医院治疗，症状恶化。根据9月10日和9月15日的肺部CT报告及诊疗证明书等，西医诊断包括双肺感染、慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道感染、鲍曼不动杆菌肺炎、肺气肿、双侧主支气管内痰液潴留；此外，诊疗证明书中还列有高血压3级（高危组）、脑出血后遗症（两年前中风后曾行开颅手术）、心房颤动、气切术后、肝右叶小囊肿等疾病。值得注意的是，9月15日较10日的肺部感染灶更加扩大，医生考虑使用替加环素。刻下患者肺部痰多，位置深，难以咳出。精神衰少，面色白光白，缺乏光泽，舌苔全无。脉象未查。

《内经》云：“必伏其所主，而先其所因。”西医所列诊断达10项之多，但患者此刻的症结是双侧主气管内痰液潴留，属中医“痰饮”病范畴，有痰饮、悬饮、溢饮、支饮等分类，均属留饮作祟。“痰饮”病名为张仲景首创。《脉经》《千金翼》俱作“淡饮”，汉晋唐时期，痰与淡、澹相通。至宋朝杨仁斋《直指方》才以稠黏浓浊的水津为“痰”，清稀的水津为“饮”。可知《金匮》之痰饮，重在饮病，而偏于寒饮，即指阳气衰微，水饮停聚体内脏器而致病。患者发病前曾感受风寒，之后反复咳喘伴发热，肺部深处有痰，但难以咳或吸出，以致切开气管，静脉滴注抗生素后热退，但肺部感染仍控制不住。正合于《金匮要略・痰饮病脉证并治》中“膈上病痰，满喘咳唾，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身p剧，必有伏饮。”遂辨病为伏饮。病机乃外寒引动伏饮，阳气不得宣通，与饮搏结于肌肉筋节之间。结合患者无苔的舌象，白光白神衰的面容，判断阴津虚耗、非表而里，又因寒邪引动伏饮而起病，遂辨证为阴证。“病痰饮者当以温药和之”。治宜温阳化饮、健脾利湿。但患者阴分大伤，亦不能过于辛燥。

首诊方：桂枝6g，法半夏10g，茯苓30g，陈皮10g，炒白术10g，橘子络15g，苏子10g，白芥子10g，川厚朴10g，川贝6g，生甘草3g，金荞麦15g，大枣5枚，南沙参15g，玉竹12g，甜葶苈子（布包）20g。共3剂。

方以苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤合二陈汤等化裁。苓桂术甘汤，温阳化饮，健脾利湿，乃辨为阴证后的正治法。葶苈大枣汤泻肺逐水，对应胸胁之下的病位；二陈汤化痰理气，健运中焦斡旋之机。苏子、白芥子有三子养亲汤温肺化痰、降气消食之意；厚朴、金荞麦降气排脓祛瘀；因阴分大伤，择川贝、南沙参、玉竹救其津液，助黏痰咳出。诸药合用，共图泻肺逐水，温阳化饮，健脾利湿之功。

9月19日第二诊：家属反映患者用鼻