甘温除热法在肿瘤热中的应用_医案心得

( 医案心得 )

发热是恶性肿瘤的常见临床表现之一，甚至是某些肿瘤初期的临床表现，原因大体上可分为感染性和非感染性两大类。根据《肿瘤的科学基础》的观点，恶性肿瘤病人发热约40％为非感染性病因所致。而肿瘤热是指患者出现的直接或间接与恶性肿瘤相关的非感染性发热，其发热特点是不伴恶寒与寒战，热型多为弛张型或不规则型。患者体温每日至少1次大于37.5℃，持续时间大于2周且排除感染和其他非肿瘤性疾病引起的发热，并且抗生素使用1周以上不能较好控制。目前肿瘤热机制尚不清楚，一般认为是肿瘤细胞分解产生的内源性致热源和肿瘤引起的组织坏死因子释放等原因所致。目前西医治疗缺乏针对性强且副作用小的药物，治疗后只能暂时缓解症状，发热多有反复。

李东垣根据前人理论提出“阴火论”和“甘温除热”，治疗气虚发热的理论指导慢性功能性长期发热取得了较好疗效。肿瘤热属于慢性功能性长期发热范畴，那么李东垣的“阴火论”和“甘温除热”法是否可以用于分析和治疗肿瘤热呢？

阴火的概念

东晋《拾遗记・唐尧》中云: “西海之西，有浮玉山。山下有巨穴，穴中有水，其色若火，昼则通明夜则照耀穴外，虽波涛矗涔獠幻穑俏揭趸稹！ 阴火最初为古人对自然景观的描述。

李东垣在他所著《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》《医学发明》等著作中，多处提到阴火，并因此创立“甘温除大热”的治疗方法。阴火是与阳火相对应的。阴火指病理之火，而阳火指生理之火。正常情况下，人体之元气与生理之火应该保持一种相对平衡的状态，当各种原因导致机体生理平衡紊乱，不能制约病理之火，阴火因此产生。

阴火之来源

为何称其为阴火？阴火的特点不焚草木，遇水湿不仅不灭，反而越发旺盛，这点与阳火能焚烧草木之火，遇水湿即被熄灭的特点相反。李东垣所称的阴火是指在一些病因病机作用下导致下焦肝肾正常之相火转化成病理之相火、亢盛之相火；为何不称之为“病理相火”，而另命之为阴火？原因主要有：①阴火产生于下焦肝肾，属阴；②阴火为病理亢盛之相火，性属实，属阴，故称之为阴火。除此之外，阴火病机复杂，不能简单用“病理相火”命名。

阴火病机

脾胃衰弱、元气亏损、情志因素是导致的气血阴阳失调是出现气虚发热的关键因素。

李东垣生活在政局混乱，社会动荡的金元时期，战乱频发，人民生活困苦。这样的社会环境，是导致人脾胃虚弱、元气亏损、情志刺激的重要外在因素。

脾胃虚弱 脾胃是后天之本，气血生化之源。脾胃气虚，气血生化无源，不能滋养下焦肝肾之阴。肝肾之阴不足，则相火不能蓄藏与内，导致相火亢盛，则阴火产生，阴火炽盛于内，出现发热症状。

元气亏损 李东垣《脾胃论・饮食劳倦所伤始为》曰：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。”此处心火对应的是阴火。这句提示脾胃气衰、元气不足在阴火产生中的重要作用，脾胃气虚导致元气失养，而元气亏虚能进一步导致脾胃衰弱，阴火炽盛，日渐煎熬，最易耗伤气阴，从而出现气虚发热。

情志刺激 除了脾胃、元气亏损外，情志忧劳也是重要的致病因素。李东垣在《脾胃论・饮食劳倦所伤始为》中提出：“喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气……相火下焦胞络之火，元气之贼也。”“凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损元气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。”上述情志因素长期存在则损耗元气与脾胃之气，且气郁日久则化热，使病理之火亢盛于内。

甘温除热法

李东垣根据《内经》中“劳者温之，损者益之”的原则，提出“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火”的治疗方法。治疗气虚发热的代表方剂有补中益气汤、升阳散火汤。而李东垣学术思想的代表方不是补中益气汤，而是补脾胃泻阴火升阳汤。李东垣既用黄芪、人参，又用黄芩、黄连、黄柏，明确表示补气药和泻火药可以同时使用。甘温益气药虽为治疗气虚发热的基本药物，但该用清热药时还是应及时应用。

以补中益气汤为例，方中黄芪为君药；人参、甘草、白术健脾补脾胃之气，甘温升阳以泻阴火为臣药；陈皮理气、当归养血和血，使补而不滞为佐药；甘草补脾胃中元气又能泻火热，升麻、柴胡提举下陷之清阳为佐使。全方益气升阳，甘温泻热，综合调理气虚发热病证。

肿瘤患者容易忧思其病，导致肝气郁遏。补中益气汤除了能通过甘温除热法治疗肿瘤热外，还能通过疏肝、养肝治疗患者因气郁所导致的发热。如清代经方大家余听鸿曾指出：“此方（补中益气汤）之升麻、柴胡，即是疏肝之品，当归是养肝之品，东垣先生曰：治脾不若治肝。木气调达，土气自舒……所以补中益气汤，人皆云升清，