多维辨治糖尿病并发症_医案心得

( 医案心得 )

江苏省名中医龙家俊，主任医师，南京中医药大学教授，出身中医世家，从事中医临床、教学工作57载，遣方用药注意虚实兼顾、寒热并用，常诸法联用或采用经方、时方，并结合现代医学理论诊治疾病。兹将其治疗糖尿病及糖尿病足的经验，总结如下。

据“七淫八情”学说 倡“糖毒致病”理论

龙家俊临床辨证灵活精当，理法方药融诸家之长，传承金陵医派代表人物近代著名中医张简斋的学术思想，秉承“三因”学说，提出“七淫八情”理论，将环境中（水、土、空气、食物）的有毒有害物质伤人致病统称为“外感毒邪”，同时将人体内的毒素（如高血糖、高血脂、高尿酸等病理因素）致病称为“内伤毒邪”，结合六淫致病理论，统称之为“七淫”。他观察当今社会，情志变化与精神压力密切相关，提出“压”情致病的重要性，衍“七情”理论，为“八情”。并以此理论为核心，深入探索病因、病机，尤其对人体内的毒邪致病研究有深厚的造诣，逐渐形成了自己的学术理论。他认为，若长期血糖控制不佳，高血糖之“毒邪”最终会累及心、脑、肾、眼、动静脉血管及神经系统，严重者形成糖尿病足等并发症。

守“三焦辨证”用药 创“龙氏清养消渴饮”

对糖尿病中医以消渴论治，龙家俊结合中西医理论，认为胰岛病变是糖尿病的根本原因，微血管病变是糖尿病并发症的病理基础，“阴虚燥热”是基本病因。他临床多用养阴清热的方法，用黄连清心热，桑叶宣散肺热，黄连、桑叶合而清宣上焦之热；生石膏、知母清中焦燥热兼养胃阴，标本兼顾；天冬、生地、山萸肉益下焦肾阴以治本，且天冬入肺肾经，兼滋肺肾之阴。正如《医学心悟・三消》所述：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。”糖尿病多夹湿热，故辅以玉米须清热利尿，因势利导，使湿热从下出。兼加丹参、鬼箭羽活血凉血，入络消瘀。现代医学研究证明，鬼箭羽具有肯定的降血糖作用，既能控制血糖，又能通过活血凉血，防治糖尿病并发症，一药两用。临床辨证用药谙合吴鞠通提出“上焦以心肺为主，中焦以脾胃为主，下焦包括肝、肾、大小肠及膀胱”的理论，谨守三焦辨证的精华，可谓深得治疗消渴之要旨。据此创立“龙氏清养消渴饮”，组成：生石膏20~30克（打碎先入）、知母20克、黄连20~30克、桑叶30克、天冬30克、生地30克、山萸肉30克、玉米须30克、鬼箭羽30克、丹参30克、干姜10克。

守“三因学说”理论 创“多维辨治”思路

龙家俊在治疗疾病时，秉承“三因”学说，即“因时、因地、因人”制宜，审证查因，灵活施治，并从时间辨证，审四时正气动静开合之运势，度五季邪气升降出入之枢机，用药因时而异。例如，冬天诊治病人，用药以厚重；梅雨季节（尤其长三角地区）的病人，着重行气祛湿，芳香化浊之品，如：藿香、佩兰、白蔻仁。南方水乡（如长江下游的江浙皖沪地区）的患者，用药酌以清轻之品；北方寒冷地区的病人，用药相对气味厚重，如附子可慢慢加量至50克。若胖人阳虚甚者，除用干姜、附子、桂枝温阳之外，还加用山楂、泽泻、苍术、薏苡仁以祛满利湿；瘦人阴虚甚者，加西洋参、川石斛养阴。

如遇患者病情复杂变化，往往融入“多维辨治”的思路诊治疾病。临床常见消渴病患者伴有阳气虚弱症状，或为肾阳虚，或为脾肾阳虚，症见形寒畏冷，小溲清长，腹胀乏力，舌淡白，脉右尺弱或右关尺弱。此类病人多因先天不足，或后天失养，或嗜食膏粱厚味，而致脾阳受伤，脾运乏力。治疗上一方面要用附子、干姜温肾暖土；另一方面还要清散中上焦之热，此时常附子、黄连同用。若糖尿病出现并发症，如糖尿病足，亦常按此法加减用之。

验案举例

刘某，男，66岁，于2017年09月16日主因反复胸闷头晕3年余，加重伴糖尿病足形成1月余入院。既往有高血压病史15年；冠心病、陈旧性心肌梗死病史3年；2型糖尿病病史10年。1月前曾在当地某西医院住院，给予抗感染、降糖等治疗后，双足部皮肤多处破溃创面仍不愈合，遂求治于中医。临床可见胸闷心悸、头晕头昏、视物模糊、口干口黏、反酸嗳气、多饮多尿。四肢发凉伴有远端麻木，行走时感双足底刺痛。双下肢及足部皮肤颜色发暗，远端及双足皮肤瘀紫肿胀，伴有多处破溃，时有渗液，最大直径约3.0厘米×2.0厘米，创面不愈合。

体格检查：血压：150/85mmHg，神清，精神差，形体偏胖，舌质紫、边有齿痕，舌苔前中部白腻、根部苔黄腻而微燥，脉沉细涩、两尺不足，心肺查体未见异常，双下肢皮肤发凉伴足背动脉波动弱。

辅助检查：双下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧较大约7.6×3.