沈绍功诊治痛经思路_医案心得

( 医案心得 )

痛经，即经行腹痛，是妇科常见的一种月经病，临床上表现为妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥，如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎等。治疗痛经，应治病求本，探本究源。外感六淫、内伤七情等均可导致痛经，“不通则痛”或“不荣则痛”为基本病机。现将沈绍功论治痛经经验总结如下。

【辨虚实】

痛经总分“不荣则痛”或“不通则痛”虚实两端，“不通则痛”包括肝气郁滞、寒凝胞宫、痰凝血瘀等证类，“不荣则痛”包括营血亏虚、肾气亏虚等证类。沈氏女科在辨治妇科病时舌诊往往起到“一锤定音”的作用。舌诊重在观舌苔和舌质。舌苔主要观厚薄：苔厚腻为实证，主痰浊、湿浊和食积；苔薄白主正常或表证，或虚证。舌质观颜色和胖瘦：淡主气虚或者阳虚，红主热盛或阴虚，绛主热入营血，紫为寒凝或血瘀；舌胖为气虚或阳虚，瘦为阴虚。

实则泻之

疏肝理气 《宋氏女科秘书・经候不调门》云：“经水将来作痛者，血瘀气滞也。”叶天士《临证指南医案・淋带门》言“女子以肝为先天也。”肝藏血，司血海，其功能正常，则冲脉充盛，血海盈满。肝喜调达，恶抑郁，肝气条达则疏泄有权，血行通畅，月经调畅；《灵枢・五音五味》云：“妇人之生，有余于气”，指出女子易伤情志，气郁气滞多见。气滞则血滞，故治疗痛经疏肝理气当贯穿始终。正如《女科经纶》：“凡妇人病，多是气血郁结，故以开郁行气为主，郁开气行，而月候自调，诸病自瘥矣。”疏肝理气多选用较平和之品，如柴胡、香附、木香、佛手、陈皮、炒橘核等。若木郁克土，伤及脾气，宜佐健脾之山药、白术、参类、云苓等；气郁可致痰凝，加祛痰的竹茹、全瓜蒌、浙贝母等；若气滞血瘀，经期血块，块下痛经减轻者，宜佐活血化瘀之品；木郁水亏，肝肾同源，配生地、枸杞、菊花、生杜仲、桑寄生、知母、龟板等补肾药；“悲哀忧愁则心动”，伤及心血，佐宁心安神之品，如炒枣仁、云苓、当归、琥珀、夜交藤等。肝郁血瘀型痛经，临床表现为：经前胁肋、乳房胀满疼痛，心烦易怒，经期小腹胀痛、拒按，经行不畅，色黯有块，块下痛缓，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩，治宜疏肝活血。方选柴胡疏肝散化裁，柴胡、枳壳、青皮、赤芍、丹参、川楝子、元胡、炒橘核、生蒲黄（包煎）、蚕沙（包煎）、生栀子、生莱菔子、生山楂、地龙。

暖宫散寒 陈自明在《妇人大全良方・调经门》中云：“痛经多由寒气客于血室，血凝不行，绪积血为气所冲，新血与故血相搏所以发痛。”寒邪侵袭，血失温煦，运行乏力，滞于胞中，寒与血搏结，胞脉气血凝滞运行不畅，经前经时气血下注冲任，胞脉壅滞更甚，“不通则痛”，故使痛经。“寒则温之”，治疗当用辛温之品温通血脉，如桂枝、白芍、炮姜、乌药、艾叶、小茴香、鹿角霜、蛇床子，如此用药，“离空当照，阴霾自消。”《素问・至真要大论》曰：“诸寒收引，皆属于肾。”邪之所凑，其气必虚，寒凝胞宫型痛经常内有脾肾阳虚，可酌加温补脾肾之品。寒凝致血瘀者，应佐活血化瘀之品。寒客胞宫所致痛经，临床表现为：经前形寒肢冷，经期下腹冷痛拒按，痛甚而厥，得暖稍舒，色淡量少，腰酸肢冷，纳谷不香，舌淡苔薄，脉紧尺弱，治宜温阳散寒，活血止痛。方选温经汤化裁，桂枝、白芍、炮姜、乌药、艾叶、高良姜、鹿角霜、蛇床子、续断、木香、砂仁、香附、焦三仙。

痰瘀同治 由于当今社会环境、饮食结构的改变，痰浊致病率增加。痰浊既是病因又是病理产物，且痰瘀易结，痰浊、瘀血阻滞胞宫，不通则痛。痛经中由痰瘀所致者屡见不鲜，如子宫内膜异位症等。对于痰瘀互结的痛经，沈教授认为治疗应以祛痰为主，化瘀为辅，使痰瘀分消。

祛痰：苔腻的患者，以《三因极一病证方论》温胆汤化裁，取竹茹、枳壳、云苓、陈皮为主药，因痰浊最易闭窍，加入菖蒲透窍、化痰，郁金理气活血。二便占邪出路的70%，故选加生薏苡仁、车前草、白花蛇舌草等清热利尿，全瓜蒌、白菊花、当归等润肠通便；如腻苔不退，首先，可替换竹茹为天竺黄或竹沥水，以增强化痰之功；继而，加茵陈、泽泻、钩藤泄水利浊；若腻苔依然不退，加入软坚散结之品，海藻、昆布、夏枯草；最后，投以祛顽痰的生龙骨、生牡蛎、海蛤壳，同时又可镇静安神。

祛瘀：沈教授对活血化瘀提出治疗三部曲，第一步：丹参、赤芍、泽兰、鸡血藤、伸筋草、路路通。丹参，养血和血，一味丹参功同四物；赤芍，凉血活血，散瘀止痛；泽兰，活血化瘀通经脉；鸡血藤、伸筋草、路路通，活血通络，为妇科引经药。若患者仍血脉不通，进入第二步：红花、苏木、三七、三棱、莪术。红花，活血破血，有妊娠意愿者仅用于月经期1~4天；苏木，为三阴经穴分药，活血破瘀，消肿止痛，有温通的作用；三七，有活血化瘀之功，且无破血之弊；三棱、莪术，味腥，刺激肠胃，易致呕吐，合用活血化瘀作用较强，经期月经量大者忌用。以上药物应用较多，若仍效果