郁证性泄泻证治_医案心得

( 医案心得 )

金元时期张子和《儒门事亲・九气感疾更相为治衍二十六》载：“昔闻山东杨先生，治府主洞泄不已。杨初未对病患，与众人谈日月星辰缠度，及风云雷雨之变，自辰至未，而病者听之，而忘其圊。杨尝曰：治洞泄不已之人，先问其所好之事。好棋者，与之棋；好乐者，与之笙笛，勿辍。”杨先生并未用药治疗，而仅与患者谈论其所喜好之事，最终达到治病目的。这便是运用非药物方法治疗郁证性泄泻的典范。郁证性泄泻除了肝泄以外，尚有怒泄、惊泄、劳泄等多种。

怒泄

病因病机

《素问・举痛论篇》最早提出愤怒、生气可致泄泻：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。”明代王肯堂和清代吴谦对此解释为肝气上逆横犯脾土。《证治准绳・诸气》曰：“怒则阳气逆上而肝木乘脾，故甚则呕血及餐泄也。”《杂病心法要诀・诸气总括》曰：“若为怒触，怒则气逆甚呕血，其气上矣。上极而下乘脾之虚，则为飧泄也。”

临床表现

愤怒所致泄泻临床表现常伴见胸胁胀满疼痛、面青、手足冷、太息等，其脉多沉弦。清代李用粹《证治汇补・泄泻》曰：“肝泄者，忿怒所伤，厥而面青，必兼胁满。”何梦瑶《医碥・发热》曰：“恚怒不发，止自摧抑，则肝气不宣，郁而成热，妇人最多此证。证见胸胁胀痛，或飧泄，面青，手足冷，太息不乐，脉沉弦。”

治法方药

张景岳《景岳全书・泄泻》指出：“气泄证，凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃。故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。使脾气本强，即见肝邪，未必能入，今既易伤，则脾气非强可知矣。故治此者，当补脾之虚而顺肝之气，此固大法也，但虚实有微甚，则治疗宜分轻重耳。如禀壮气实，年少而因气泄泻者，可先用平胃散，或胃苓汤。若肝气未平而作胀满者，宜解肝煎先顺其气。若脾气稍弱者，宜二术煎，或粘米固肠糕，或消食导气饮。若脾气稍寒者，宜抑扶煎、吴茱萸散，或苍术丸。若脾弱居多者，宜温胃饮、圣术煎，或六味异功煎。若既畏此证为患，则必须切戒气怒。”

一方面，张景岳认为怒伤肝可导致泄泻，用抑肝扶脾法治疗；另一方面，张景岳认为怒泄是否发生的关键要看患者脾胃强弱，并力倡“泄泻之本，无不由于脾胃”，重视健脾实土的治疗方法，根据患者脾胃虚实及年龄禀赋选方用药。

治疗怒泄的方药还有许多。如《医碥・发热》曰：“木郁则达之，宜逍遥散。”清代罗美《古今名医汇粹・怒伤肝证》曰:“怒则气逆，甚则呕血及飧泄……飧泄者，以四君子加青皮、柴胡、神曲、香附以清之。”《证治准绳・怒》曰：“怒则气逆，甚则呕血及餐泄是也。大法以悲胜之，或用药益肺金以平肝木。”

综上所述，治疗怒泻的主要原则可以归纳为强脾实土、抑木疏肝，方选解肝煎、抑扶煎、逍遥散合四君子汤、平胃散、胃苓汤、二术煎、粘米固肠糕、消食导气饮、吴茱萸散、苍术丸、温胃饮、圣术煎、六味异功煎等。治疗时应重视患者情志的调摄，切记生气。

惊泄

病因病机

指受惊吓而导致泄泻，小儿多见，为小儿泄泻的特殊类型。多因小儿大脑心智发育未熟，易受惊吓，但亦可见于成人，如：“屁滚尿流”即是因受惊吓而发生二便失禁的极端事件。惊泻为受惊后，肝（胆）之气横逆犯脾或脾气素虚肝木乘之，或受惊后，心为君主之官不明，水入谷道。小儿惊泻甚至可见因食脾虚受惊或怒动肝火的母乳而发生者。

明代薛铠《保婴撮要・惊泻》曰：“小儿惊泻者，肝主惊，肝，木也，盛则必传克于脾，脾土既衰，则乳食不化，水道不开，故泄泻色青，或兼发搐者，盖青乃肝之色，搐乃肝之症也。亦有因乳母脾虚受惊，及怒动肝火而致者。”

金元朱丹溪《脉因证治・泄》提出心受惊则水入谷道，曰：“惊泻者，因心受惊，惊则气乱，心气不通，水入谷道而泄。”

临床表现

主要有泻下粪便色青如草色、质稠胶，面青色，眼微青，睡中惊跳，夜卧不安，昼则惕惊，或兼身微热甚或抽搐反张。如宋代刘P《幼幼新书・惊泻第三》曰：“茅先生小儿有中惊泻候：面青色，眼微青，身微热，下泻青红水，或如草汁。此候本因先有惊，积在后，吃冷物冲发致此。”明代孙志宏《简明医彀・泄泻》曰：“惊泻，则大便菜色，睡中惊跳”。

治法方药

《幼幼新书・惊泻第三》曰：“所治者，先用活脾散，镇心丸夹乳香散、匀气散与调理即愈。”

《脉因证治・泄》曰：“惊泻者……心脉散大者，是宜调心利水。”元代曹世荣《活幼心书・诸泻》曰：“惊泻，粪青如苔，稠若胶粘，不可便止，但镇心抑肝，和脾胃，消乳食，斯为治法。先投五苓散，次用三棱散，水姜、粳米煎服，或三解散，煨神曲、生姜煎汤调服，及沉香槟榔丸、