如何用扶阳理论辨别阳虚_医案心得

( 医案心得 )

从阴阳立论，反映了郑钦安立足于生命本体的诊疗观。他认为，作为人身正气基础的人体阴阳，尤其是元阴元阳的盛衰，是疾病发生和发展的决定性因素。

郑钦安所论病证并非只有阳虚，也有阴虚、阳热、湿阻、痰浊、瘀血等，只是阳虚证是认识和辨治的主体。

扶阳的对象是阳虚。那么，如何识别阳虚是需要解决的首要问题。

正因如此，近代四川著名医家郑钦安临床辨治把“识证”放在第一位。《医法圆通》开卷第一句话就是：“用药一道，关系生死。原不可以执方，亦不可以执药，贵在认证之有实据耳。”所谓认证，是以阴阳为界线和标识来辨识临床证候。《医理真传》序言中就指出：“医学一途，不难于用药而难于识证，亦不难于识证而难于识阴阳。”可知，他把识别阴阳作为辨证的基本规则和最高境界。

郑氏阴虚证、阳虚证再分类

从阴阳立论，反映了郑钦安立足于生命本体的诊疗观。他认为，作为人身正气基础的人体阴阳，尤其是元阴元阳的盛衰，是疾病发生和发展的决定性因素。故他将病症也概分为两类：阳虚和阴虚。这与传统中医理论是一样的，但郑氏的阳虚和阴虚证类下，还有进一步划分。

阳虚证

阳虚证又分两类，一类为单纯阴寒证，如理中汤证、四逆汤证、附子甘草汤证等。另一类为复合阴寒证，如内虚寒而兼外寒、夹内湿、伴假热的病证，如麻黄附子细辛汤证、姜附茯半汤证、白通汤证等。另外，阳虚还有定位问题，如上阳、中阳、下阳、脾阳、肝阳、肺阳等。可见，郑氏的阳虚辨证远不是虚、寒之辨所能包含，涉及病性、病位、病机等方面的证候识别与判断，且常与方证相结合，形成证治对应的辨证模式。

阴虚证

此阴虚证与通常的阴虚概念有所不同，其下亦分两类，一类是通常的阴虚证、血虚证和阴虚火旺证，如芍药甘草汤证、六味地黄汤证、当归补血汤证等。另一类却是实热证、热结证、湿热证、痰湿证、气郁证等，如导赤散证、大承气汤证、泻心汤证、五苓散证、小柴胡汤证等。前一类符合传统认识，后一类则不容易理解。其归类不是根据当下病性，而是跟从病机走向，即这些病证可能导致阴虚。甚至可以这样理解，郑钦安是将阳虚外的病证都划属阴虚证的。

郑氏的阳虚辨证既有合理的一面，也有主观和机械一面。但从中可以看出他所论病证并非只有阳虚，也有阴虚、阳热、湿阻、痰浊、瘀血等，只是阳虚证是认识和辨治的主体。在他的著述中，阴虚名目下的其他病症，大多用于比较和对照，是为更深入认识阳虚证和更深刻阐述扶阳理论服务的。因此，他的阳虚证的分类、辨识与论治是合理的、深入的、有特色的、有临床价值的，而阴虚证的认识和处理则较为简单和粗糙。

临证如何辨识阳虚证

如何在复杂的临床症候中辨识阳虚证，郑氏主要从两个方面着手：

识别证候的阳虚本象

什么是本象？象，现象、征象也。本，本来、本质也。可见，本象指反映事物本质变化的现象。对于疾病来说，就是能反映的疾病本质，在众多疾病现象中有特殊诊断意义的外在表现。因此，本象是与众象和假象相对的概念。郑氏理论并无“本象”提法，而是说“阳虚真面目”。此说法在概念上与本象是同义的，在现代中医学中相当于“主症”或“核心证候”。

阳虚为火不足，因而生寒象，冷症为其第一临床特征。同时，阳虚为正气亏，故又有虚象，虚羸是其第二临床特征。于是，冷症与虚羸共同构成了阳虚的本象，成为辨识阳虚的基本征象。郑氏所言阳虚证，寒是绝对的，虚是相对的。其阳虚证包括虚寒和实寒。前者，冷症与虚羸并见且并重，后者主要见冷症，虚是相对的和次要的。再则，由于阳虚证常兼有阴虚、寒实、内热、风寒、湿滞、气结、瘀血等病机变化，故临床表现不仅有本象，也同时会出现与本象有关，或无关兼见的、并发的，甚至虚假的病象。那么，只要病本为阳虚，无论外象多么复杂，一旦发现其本象，就抓住了病变本质和机要。因此，如何识别阳虚本象成为郑氏阳虚辨证的重中之重。此论可散见其著述中，归纳起来有十个要点：

1.神：“神”是郑氏确定阳虚的第一指标。神，是中医望诊一个重要内容，而郑氏望神主要有三方面：言语、面色、脉象。总体而言，这三方面，只要是低微的、无力的、晦暗的、不柔和的，都是少神或无神的表现，但最终的结论来自“言面脉”的合参。

2.色：阳虚之色包括两个方面，一是体肤之色，如脸面、唇口、爪甲、舌质等。郑氏强调青色、青白、青黑为阳虚征象。二是患处之色，如肿痛、疮疡、痘疹等。凡阳虚者，病患发生之处的皮色必如常，或色不红活而多带青色，且少痛或无痛。

3.气：气与神颇多关联。比较而言，“望神”较为抽象，是一种多指标的综合判断。“观气”则较为具体，重