张志礼辨治痤疮经验_医案心得

( 医案心得 )

张志礼教授是我国中西医结合皮肤病学的创建者和奠基者，擅长中西医结合诊治常见或疑难重症皮肤病。张志礼认为“湿盛热重，久则血瘀气滞”为寻常痤疮的病机主线，分为肺胃湿热、脾虚湿盛、痰瘀互结、冲任不调四个证型；临床常应用清热类药物，占比59.49%；中药使用频次前15位的依次为黄芩、野菊花、地骨皮、生栀子、桑白皮、牡丹皮、金银花、生地黄、赤芍、全瓜蒌、香附、益母草、熟大黄、羚羊角粉、连翘；常用对药10对，主要为清热解毒、行气活血、健脾利湿类药物。

寻常痤疮是一种慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青春期人群，男性略多于女性，皮损主要发生于颜面、胸背部，临床以粉刺、炎性丘疹、脓疱或结节、囊肿为特征，易反复发作。张志礼教授是我国中西医结合皮肤病学的创建者和奠基者，在常见和疑难重症皮肤病的中西医结合诊治方面有独到之处。为了更好地传承张志礼的学术思想和临床经验，我们系统整理了其编写的专著、相关文章、临床病案及处方资料，探讨其治疗寻常痤疮的临证经验。

病因病机

寻常痤疮与中医学的“痤”“肺风粉刺”“粉刺”类似，《素问・生气通天论》曰：“汗出见湿乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为，郁乃痤。”《外科正宗》曰：“肺风，粉刺，酒渣鼻三名同种，粉刺属肺，酒渣鼻属脾，总皆血热郁滞不散所致。”《医宗金鉴・外科心法要诀・肺风粉刺》曰：“此证由于肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也。”张志礼认为本病有虚实之异，应抓住“湿盛热重，日久则血瘀气滞”这一病机主线。青春期患者，饮食多不节制，生活亦不规律，初发时体质较为壮实，阳气充盛，常以实证、湿热证为主。青春期后部分患者病情反复发作，耗伤津液，阴虚火旺或情志因素致肝失疏泄，肝病传脾，致脾虚湿盛，久则气机不畅，血瘀气滞；或肝脾失和，冲任失调，则以虚中有实，虚实夹杂为主。在治疗中，应根据皮损和舌脉情况，并结合患者兼证表现来具体辨证施治，实证宜泻、热证宜清、痰湿宜化、瘀结宜散，以平衡脏腑、协调阴阳为要，达到邪去正安的目的。

临证经验

谨守病机，分型论治

张志礼以寻常痤疮“湿盛热重，日久则血瘀气滞”的病机为主线，分出了4个基本证型，并根据不同证型，结合兼证表现，选择适宜的方药。

肺胃湿热临床较为常见，皮疹以红色丘疹为主，面部出油较多，伴口臭饮冷，大便干燥。舌质红，苔白或黄腻，脉弦滑。治宜清肺胃热、除湿解毒，方用枇杷清肺饮加减。枇杷叶、桑白皮、黄芩、栀子、黄连清肺胃和三焦之火；金银花、连翘、蒲公英清热解毒；牡丹皮凉血；辅以薏苡仁、车前子清利湿热；熟大黄泻热通便，使邪有出路。患者以年少体壮者常见。

脾虚湿盛皮疹以粉刺为主，面部油腻，伴纳差，腹胀，便溏等。舌质淡，边有齿痕，苔白或腻，脉滑。治宜健脾除湿，方用健脾除湿汤加减。生白术、生枳壳、生薏苡仁、芡实、白扁豆、茯苓健脾利湿；川萆Z、黄柏利湿清热；金银花、连翘清热解毒。患者多素体脾虚，常因饮食失节或贪凉饮冷致脾胃虚弱。湿为阴邪，易致病情反复，缠绵难愈。

痰瘀互结皮疹为粟粒大小丘疹，黄豆大或樱桃大之结节或囊肿，皮色暗红，面部出油较多。舌质淡暗或有瘀点瘀斑，苔白或白腻，脉滑或沉涩。治宜活血化瘀、软坚散结，方用海藻玉壶汤合桃红四物汤加减。浙贝母、海藻清热散结，化痰软坚；陈皮理气健脾，燥湿化痰；金银花、连翘、夏枯草清热解毒散结；当归、赤芍、川芎养血活血行气；桃仁、红花活血化瘀；大黄化瘀泻热。患者因湿热久羁，阻滞气机，脉络不通，皮损以囊肿硬结为主，久聚难消。

冲任不调患者以成年女性多见，因情志因素致肝失疏泄，木郁克土，肝脾失和，皮疹多发于口周或下颌，月经前皮疹加重，或伴月经先后不定期，经前乳房、小腹胀痛，心烦易怒，身倦乏力。舌质淡或嫩红，苔白，脉细或弦。治宜调补冲任、清热化瘀，方用金菊香方加减。益母草、香附调补冲任；生地黄、牡丹皮、地骨皮清血分蕴热；黄芩、桑白皮清泻肺热；栀子泻三焦郁火；金银花、野菊花清热解毒；熟大黄清热化瘀。

用药规律

统计张志礼1990~2000年治疗寻常痤疮处方的中药使用频次，结果显示，146张处方共涉及中药90味，出现药物频次总计1933次。使用频次前15位的中药依次为黄芩、野菊花、地骨皮、生栀子、桑白皮、牡丹皮、金银花、生地黄、赤芍、全瓜蒌、香附、益母草、熟大黄、羚羊角粉、连翘，其中清热类药物应用占59.49%，化痰止咳平喘药占10.35%，活血祛瘀类药物占7.86%。