桂枝芍药知母汤临证感悟_医案心得

( 医案心得 )

桂枝芍药知母汤出自《金匮要略・中风历节病》篇，用于治疗历节病。今就该方的原义与临床感悟，略谈己见。

条文解析

《金匮要略・中风历节病》篇云：“诸肢节疼痛，身体顿胖兹缤眩费６唐挛掠拢桂枝芍药知母汤主之。”从原文分析，此方所治以“诸肢节疼痛”“脚肿如脱”为主症，“头眩短气、温温欲吐”是副症，是一组虚中夹实证候。虚者，阳气虚为主；实者，风寒湿瘀滞，血脉不通。但由于病邪瘀滞日久，有伤阴化热之虞，故治疗用药不惟祛风、除湿、散寒、温阳，还需加滋阴药以润之。清代赵以德分析的恰当，“湿多则肿，寒多则痛，风多则动，故用桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿；防风佐桂枝，附子佐麻黄、白术，其芍药、生姜、甘草，亦和发其营卫，则桂枝汤例也；知母治脚肿，引诸药祛邪益气力，附子行药势，为开痹大例。”（《金匮玉函经二注》）

方药分析

桂枝芍药知母汤的组成中含有桂枝附子汤（桂枝、附子、生姜、大枣、甘草）、白术附子汤（附子、白术、生姜、甘草、大枣）、甘草附子汤（甘草、附子、白术、桂枝）三方的主要成分。而这三个方子均以“风湿相搏，身体烦痛”为主症，所不同的是桂枝芍药知母汤加入了麻黄、防风、芍药、知母，增强了祛风、通络、滋阴消肿的作用。有的书上谈及知母，只言“和阴清热”（丹波元简《金匮玉函要略辑义》），而不言知母的消肿作用。《神农本草经》言知母功效为“主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”陈修园在《神农本草经读》知母下写道：“金匮有桂枝芍药知母汤，治肢节痹痛，身体顿胖兹缤眩芍ど持罘浇源印侗揪防匆病！彼裕俅灿τ霉鹬ι忠┲柑溃挥噶形砝唷Ｔ谟τ么朔绞保鹬Α⒏阶印⑸忠⒅杆奈毒魑币徊豢伞

由此可见，桂枝芍药知母汤的功效应为：扶阳气、滋阴血、祛风湿、消瘀肿、止疼痛，凡因风寒湿三气杂之而历节疼痛者，本方应当首选。

案例解析

在《岳美中医案集》里，有一例痹症治验，对理解桂枝芍药知母汤方义颇有帮助。

男性，17岁。因受河水凉浸，数日后左股关节肿痛，渐及两膝关节红肿疼痛，屈伸不利，难以行走，时常发热，经历四个月，后投桂枝芍药知母汤加减数剂而愈。

五年后，又因淋雨受冷，发生肌肉疼痛，午后发热，诊为急性风湿病，投麻黄杏仁薏苡甘草汤16剂而愈。但左腿仍不灵活，足胫发凉，且有疼痛感，时有心慌、头晕，气短。舌苔薄白，脉数。下肢皮肤干燥，肌肉消瘦。颇符桂枝芍药知母汤证，用药6剂，走路轻快，心慌头晕等症状消失。脉象和缓，又用3剂，诸症如失。二年后，又因雨淋受湿复发。因经济条件所限，未能及时治疗，故致迁延不愈。

从岳美中治疗此例中看出，桂枝芍药知母汤证必然具备以下条件，一是有外因干扰，风寒湿因素明显；二是反复发作，导致病邪深入；三是治疗不及时，会迁延成痼疾。为此，医者在诊治这类疾病时，必须精心调理，补虚除邪不可偏颇；患者必须细心养护，不可满足于初愈。

四川名医刘梓衡运用心得

每提到桂枝芍药知母汤，余就想起《临床经验回忆录》的作者刘梓衡先生。刘梓衡是四川有名儒医，岐黄世家。晚年将重点病例，系统整理，写成《临床经验回忆录》。是书对桂枝芍药知母汤的应用，可谓得心应手，疗效突显。特别是对风心病所致之心衰水肿，用之辄效。

书中有一篇“风心病导致水臌危症治验”，患者罹风心病水肿四年，通身肿胀，腹大如，胸下脐上肿大如拳，腿脚肿大不能穿棉裤，眼睑肿如灯泡，小便点滴俱无，气喘胀急，备好棺材，只等一死。刘氏刻诊：舌苔薄白，脉浮滑数。知其还有生机，遂取桂枝芍药知母汤。患者服用一剂，大小便通利，服用四剂，即能起床穿衣。后用三拗汤治疗头面浮肿，服用四剂，肿消。再用真武汤加防己、木通、椒目，连服五剂而愈。

书中道：“桂枝芍药知母汤，原为《金匮要略・中风历节篇》治风湿性关节炎之大法。我家祖和父辈借以治水肿症，通身肿胀，宜汗利兼施者，往往有效。”又曰：“余阅历多年，认为较诸桂甘姜枣麻辛附子汤更为周到。陈修园加入知母，改名消水圣愈汤（陈氏说此方为‘治水第一方’），但以等分太轻，缺驱风除湿之品，故功力仍缓，难见速效。”刘梓衡在应用桂枝芍药知母汤治疗风心病时，曾道：“知母倍于附片，有时增为两倍，不仅起消肿作用，且能抑附子的温燥。虽有麻黄、防风，决不致大汗，即大汗亦不易陷于虚脱。”

刘梓衡之父曾多次用桂枝芍药知母汤治疗疮痈与烂脚丫等脓毒症，均见奇效。书中记载一例脓毒性关节炎治验，男性21岁，因坐卧湿地、熬夜过多而致。证见诸关节脓肿，痛楚难堪，就诊时病人用滑竿抬来，来时直呼“痛”。关节痛甚