中医方剂之集权与分权_医案心得

( 医案心得 )

集权和分权一般是指组织系统中两种不同的管理方法和制度。集权是指由最高管理者集中领导、统一指挥，把决定一切事务的权力都集中在上级核心机关，下级机关和部门只能根据上级核心机关的决定、指令和指示办事，而不得擅自越权，各行其是。分权是相对于集权而言，是在多层次、多机构的管理系统中按照一定规则把权力合理分派给不同机关和部门的规定和制度，上级核心机关只对关于全局的重大问题作出决策，下级机关和部门则在自已的管辖范围内有权自主决定一些一般事务性的问题。中医方剂是在中医理论指导下根据病情实际在辨证立法的基础上选用适当药物组成的有君、臣、佐、使职分的、藉以用于治疗疾病的一个个有机结构，而每一个方剂由于其组成、作用及主治病症的不同，也体现出“集权”及“分权”的区别，正如清代医家徐大椿在《医学源流论》中所说：“圣人为之制方，以调剂之，或用以专攻，或用于兼治，或以相辅者，或以相反者，或以相用者，或以相制者，故方之既成，能使药各全其性，操纵之法，有大权焉。”试以分类叙述之。

君药集权

君药指针对主证或主病而起主要治疗作用的药物，居于全方的首要位置，作用重要，不可或缺。一般情况下，君药与臣药及佐、使药配伍，药物与药物之间通过有机组合，或相须、相使以增强疗效，或相杀、相畏以遏制毒性，或益其所长，或纠其所偏，使各具特性的药物发挥综合的治疗作用。但在一些特殊情况下，如对危、急、重症的应急救治或对病机比较单一证候的治疗，就不可能按常规“君一臣三佐五”或“君一臣三佐九”的组方原则制方遣药，而应或“单行”或味简，发挥“君药集权”作用，以期力专效宏。如独参汤，即以人参一味益气固脱。《十药神书》用以主治“诸般失血与疮疡溃后，气血俱虚，面色苍白，恶寒发热，手足清冷，自汗或出冷汗，脉微细欲绝者”；“大汗大下之后，及吐血、血崩、血晕诸症”。清代医家陈修园曰：“失血之后，脏阴太虚，阴虚则不能维阳，阳亦随脱，故用人参二两，任专力大，可以顷刻奏功。”所谓“有形之血一时难复，无形之气急当先固”。此类方剂单味组方，自立为君，专权独断，了无牵挂，单枪匹马，反应迅速，靶点准确，收效快捷。

“单行”“单方”也常用于一些病情单一、病机单纯的证候，如《一草亭》引葛仙翁方“一子丹”，以大诃子一枚，蜜磨点眼，治赤眼翳膜；《古今医鉴》之“一白散”，用生白矾研细末，香油调搽，治汤烫火烧、破痛不可忍者；《痘疹全书》之“一圣散”，用苦参一味，研细末，治痘疮咽喉痛甚者；《产宝诸方》之“一味散”，用乌梅捶碎，以竹杖穿于火上炙，为末，米饮调服二钱，治产后泻不止；《本草纲目》之“一扫光”，用生驴皮一块，以朴硝腌过，烧灰，油调搽之，治牛皮风癣；《本草纲目》引陈氏经验方“一抹膏”，以蚕沙用真麻油浸二三宿，研细，以篦子涂患处，治烂弦风眼等，代有名方。现代曾用使君子仁、黑丝瓜子仁、鲜苦楝根白皮等驱蛔虫，用鲜桃叶、食醋等驱蛲虫，用仙鹤草芽、南瓜子、槟榔驱绦虫等，也是简便廉验、便于推广的有效方剂。

除了上述单方之外，能体现“君药集权”作用的“君一臣二，制之小也”而用于治疗急、危、重证的方剂也很多。譬如《伤寒论》中的“大承气汤”，主治阳明腑实证大便不通、频转矢气、脘腹痞满、腹痛拒按、日晡潮热、神昏谵语、手足缛缓钩觥⑸嗵圃锲鸫袒蚪购谠锪选⒙龀潦担蛉冉崤粤飨吕逅壳澹淦艋啵旮固弁矗粗嵊灿锌椋谏喔稍铩⒙龌取Ｉ撕按裘髦肜锘龋氤χ性锸合嘟幔枞Φ溃β锸担ǖ备壮樾健⒓毕麓嬉酰视大黄任“将军”之职，独握权柄，峻下热结，荡涤胃肠，导滞通便。伍用芒硝之软坚通便、枳朴之行气除满，亦全力助大黄单刀直入、通腑泻下，心无旁骛，义无反顾，一往直前，势如破竹。

在诸多清热剂中，治疗热入血分出现身热谵语、斑色紫黑或热伤血络出现吐血、衄血、尿血、便血的犀角地黄汤，以犀角（水牛角）为君，配以生地、芍药与丹皮，共成清热解毒凉血散瘀之剂；治疗火毒充斥三焦所致大热烦躁、口燥咽干、错语不眠，或热病吐血、衄血，或热盛发斑，或痈疡疔毒的黄连解毒汤，以黄连为君，配以黄芩、黄柏与栀子，合奏苦寒直折三焦火邪之效；治疗热毒痢疾的白头翁汤，以白头翁为君，配以黄柏、黄连与秦皮，同襄清热解毒凉血止痢之功……不难看出，在这些方剂中，与君药相配之药均是在性味、归经、功效及主治等方面与君药相似或相近之品，以保证君药治疗作用的充分发挥。同时，这些方剂在选药配伍时一般不用调和药性的甘草，以免甘缓掣肘，影响药力的迅速获效。

在温中散寒、回阳救逆的诸方中，方剂组成时也以“君药集权”为多，如治疗脾胃虚寒证的理中丸、附子理中丸，治疗少阴病的四逆汤、白通汤等。治风剂亦然，如治疗风寒湿痹的小活络丹，治疗口眼?斜的牵正散等。而治疗神昏窍闭证的几个开窍名方，如安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等，虽然