从肝针刺治疗失眠_医案心得

( 医案心得 )

失眠是非躯体疾病或神经精神疾患如发热、疼痛、抑郁症等导致的失眠，据最新研究报告称，中国高达42.5%的人群已患有失眠症。

失眠可以指入睡困难（起始失眠）、易醒（持续失眠），也可指患者感觉未得到充分的休息。目前对其诊断国际上主要采用美国精神科协会所制定的《精神障碍诊断和统计手册》（第4版）和由美国睡眠医学会制定的《睡眠障碍国际分类》这两个标准并参照中华中医药学会2006年发布《亚健康中医临床指南》。

现代医学认为一些中枢神经结构如杏仁核、海马、下丘脑和GABA等神经递质影响着人类的睡眠―觉醒节律，已开发的三代催眠药现仍无规范的用药策略，并因其不同程度的耐药性、认知损害、药物的宿醉等不良反应限制其临床应用。针刺以其无不良反应及疗效优势越来越被重视和应用。

病因病机

《素问・病能论》云：“人有卧而有所不安者，何也?岐伯日：脏有所伤，及情有所倚，则卧不安，故人不能悬其病也”。依“亢害承制”理论，导致失眠的五脏之间存在着制化现象，但其根源均出于肝。《素问・阴阳应象大论》中明确提出情志与脏腑的隶属关系，如“过怒伤肝、悲忧伤肺”。七情伤五脏，五脏功能异常，则又间接波及心神，发生失眠。肝气太冲，上犯心肺，下克脾土，难以化生精微，阴液亏虚无法充养肾精，五脏精气不足则五脏所藏之精不安。

常见与肝有关证型

刘晓萌等人从历年文献研究对象的中医证型分析，发现肝郁化火、肝郁气滞、肝肾阴亏所占比例最大，51.82%的原发性失眠患者辨证为与肝相关的特定证型，肝郁化火证占27.27%、肝郁气滞证占12.73%、肝阴亏虚证占11.82%。马捷等人发现频率在3%以上的证型除了上述相同的三种外还有肝阳上亢、肝郁血瘀、肝血亏虚、肝郁脾虚。在从肝论治失眠的基础上，注重辨证论治为主可更好的指导并推广针灸的临床应用。笔者结合近年研究并参照《中医辨证诊断疗效标准》、《中药新药临床研究指导原则》为标准。将证型分为以下几类。

肝郁化火

明代医家万全提出：“五脏之中肝常有余，脾常不足，肾常虚，心热为火同肝论”，治法：清肝泻火，镇心安神，临床上常用前四关、百会、三阴交、申脉、照海、安眠。《针刺百会穴治疗不寐78例》中，冯均信等采用针刺百会作为主穴，辨证肝郁化火者配风池、行间；痰热内扰者配足三里、丰隆；阴虚火旺者配太溪、风池；共治疗失眠78例，结果总有效率达97.4%，其中肝郁化火型疗效最为显著。《从肝论治失眠症的研究进展》中，王政研等选用肝俞、期门，肝经俞募穴相配，疏肝解郁、清泻肝火，分别对肝郁化火型失眠患者进行穴位针刺及刺络拔罐，均有较好疗效并且患者依从性高，尤其对于女性患者，此缘于女子以肝为用，郁火得消，肝气调达从而改善失眠。《针刺照海申脉治疗肝郁化火型失眠的疗效观察》中，马新平等选用八脉交会穴治疗肝郁化火型失眠针刺照海益水生阴、申脉滋阴降阳，以达到“阴气盛则目瞑”的效果。对照组采用常规取穴，取行间、足窍阴、风池、神门进行治疗。结果治疗组痊愈率为66.7%，愈显效率93.3%，对照组痊愈率为40.0%，愈显效率83.3%，疗效均优于对照组。

肝郁气滞

《冷庐医话》曰：“百病皆生于郁，肝为将军之官，易生将军之怒，故内经有体阴而用阳之说。故肝经病变，多火多郁。治法：疏肝解郁，宁心安神。临床上常选用囟会、上星、本神（双）、正营（双）、前顶、百会、三阴交、申脉、照海、安眠。肝俞穴为肝脏之气输注之处，针刺该穴尤擅调肝气郁结。《从肝俞穴论治失眠患者植物神经功能紊乱的探讨》中苗润青等选用肝俞（双）、四神聪、印堂、安眠（双）、神门（双）、照海（双）、申脉（双）为主治疗失眠伴有烦躁焦虑、胸闷气短均取得较好临床疗效。名老中医迟云志认为临床诸多疾病多由七情内伤于脏腑，外形于肢体，他辨证施治、用穴精炼，长于针法，临床上以“从郁论治”法治失眠，重用四关、期门等穴疏肝解郁、调畅气机，效果显著。现代研究证实足太阳膀胱经与双侧交感干投影高度吻合，针刺背俞穴（肝俞），可通过神经体液调节，影响交感神经末梢释放化学物质，调节内脏功能。

肝阳上亢

对失眠的流行病学调查指出，超过一半的患者临床表现单纯属于肝气偏旺。因为肝主疏泄，主谋虑，性喜条达。五志过极，肝热积盛，冲扰神魂，神不归舍则病不寐。治法：平肝潜阳、临床常用风池、行间、人迎、百会、三阴交、申脉、照海、安眠。《从肝心论治失眠的针刺临床研究》中，吴家满从肝论治失眠的针刺组方中选用百会、四神聪、安眠、肝俞、膈俞、太冲为主穴。肝阳