论方证对应中证之内涵_医案心得

( 医案心得 )

[FS:CONTENT_START]

一般认为，辨病机、识证候、立治法、处方药，理法方药一体，以理统法，以法统方，以方统药的辨证论治过程是中医学的传统思维模式，这也代表当前主流中医学的观点。但也有学者撰文指出，辨证论治作为中医的定性特征和中心地位的确立只是20世纪50年代后期的事，意即中医学并非辨证论治一脉传承至今，可能还存在其他的思维模式。

“方证学”是仲景学说的核心

对《伤寒杂病论》这部经典著作的认识也存在这样的问题。历代研究、注解《伤寒论》的著作极为丰富，但都或多或少受伤寒学派代表成无己的《注解伤寒论》的影响，其著作《注解伤寒论》开创了以医经解经方，以《内经》注《伤寒》的先河，对后世研究《伤寒论》的影响极大，并且这种影响一直持续至今。因此，目前认为，“六经辨证论伤寒，脏腑辨证论杂病”，这是业内对《伤寒杂病论》这部经典所形成的专家共识，且认为该书分若干条目，每条先介绍临床表现，然后根据病理分析认定为某种证，最后根据证提出治法与处方用药，《伤寒论》以外感病为主，《金匮要略》以内伤杂病为主，两者共同为中医辨证论治建立了较为系统的理论体系，成为历代医家辨证论治的楷模。即认为辨证论治是其核心所在，且由其构建的辨证体系有六经辨证体系、八纲辨证体系、脏腑辨证体系和经络辨证体系，由其确立的治则有既病防变、治病求本、扶正祛邪、调整阴阳、调理气血、调理脏腑和三因制宜等，具体治法则有表里同病先表后里或表里双解或表病急则急当救表，里病急则急当救里，少阳证禁汗禁吐禁下而只宜和解，顾阳气，护津液等。

但是历史上也有学者对上述研习思路持有不同的观点。清代柯琴、徐灵胎等医家不落窠臼，独辟蹊径，力倡方证对应，主张《伤寒论》的类方研究，一改以往以经解经、随文敷衍之风，别开生面，医学风气为之一振。柯琴从《伤寒论》原文中发现有太阳证、桂枝证、柴胡证等词，所以采用篇以证名，证因类聚，方随附之体例重新编排，“将仲景书校正而注疏之，分篇汇论，挈其大纲，详其细目”，“俾仲景之精微奥妙，跃然心目之间”，并认为“虽非仲景编次，或不失仲景心法”。徐灵胎认为“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽，此从流溯源之法，病无遁形矣”，在《伤寒论类方》中将《伤寒论》重新编排并分为桂枝汤类、麻黄汤类等十二类，“每类先定主方，即以同类诸方附焉”，“其方之精思妙用，又复一一注明，条分而缕析之，随以论中用此方之证，列于方后，而更发明其所以然之故，使读者于病情药性，一目显然，不论从何经来，从何经去，而见证施治，与仲景之旨，无不吻合”。

新中国成立以后，业内学者逐渐认识到方证对应与辨证论治的区别与联系，经方研究重新受到关注，以叶橘泉、江尔逊、胡希恕、黄煌、朱邦贤等为代表的中医学者致力于经方研究，临证时大力弘扬方证对应，认为“方证学”是仲景学说的核心，是中医学的主要特色，“方剂辨证”是执简驭繁的方法。我们通过重新温习经典，发现其实在《伤寒杂病论》等中医古籍中还蕴藏着另外一种辨证体系，即方证对应的方证体系。方证对应是指方剂与其用方指征或者适应症的契合对应。这与辨证论治的思维过程有联系而不雷同。

当前存在一种认识倾向，即认为方证对应与辨证论治本质相同，即辨证论治所辨别的是证候，是病机，而方证对应是方剂与证候的对应，也是辨别证候，两者临床思维过程一致。问题的症结就在于对方证对应中“证”字的内涵的认识不同，一字之误，遂差之毫厘，谬以千里。有鉴于此，笔者试将方证对应中“证”字的内涵略述如下。

方证之“证”以证据为内涵

证，原为“C”、“^”字，在《说文解字》中前者训为“告也”，后者训为“谏也”，“今俗以[FS:PAGE]^为C验字”，有证据、证明、验证义。《伤寒论》中有“辨××病脉证并治”，《金匮要略》中也有“××病脉证”，其中的证就是诊治疾病的证据指征(即客观的征象表现，而非抽象的概念)。证据即为方证对应中“证”的原始内涵，证据包括症状体征、疾病和体质三方面内容，其中疾病和体质是对症状体征的进一步延伸。

中医学对疾病的认识并没有从微观角度探讨其病理机制，而是以一种司外揣内、以象测脏的宏观视角来分析，即根据疾病外在表现来推测脏腑的虚实寒热;对药物功效的认识同样没有着眼于微观作用靶点，而是从疾病外在表现的改善与否入手。正如冯世伦教授撰文所说“症状反应是经方辨证的主要依据”(《中国中医药报》2010年11月24日4版)。

方证对应思想认为，方药的使用均要有很严格的证据作支持，有是证则用是方，无是证则去是药。“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”，若兼见“项背强几几，反汗出恶风者”，则变成了桂枝加葛根汤证，若兼见“发汗，遂漏不止