《内经》论咳证_医案心得

( 医案心得 )

咳证为肺的主要病证之一。咳，即咳嗽。《内经》中有《素问・咳论》专篇论述，指出病位在肺，肺气失于宣降，气逆而咳。张介宾在《介宾全书》中亦云： “咳证虽多，无非肺病”。但其他脏腑疾患涉及于肺时，亦可出现咳嗽症状，《素问・咳论》明确指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”

咳证的病因

《内经》首先强调外内合邪客于肺，即外受寒邪，内伤寒饮食。如《素问・咳论》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。”《灵枢・邪气脏腑病形》亦谓：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”其次，《内经》认为风、暑、湿、燥等亦可致咳。如《素问・风论》云“肺风……多汗恶风……时咳短气”，说明风邪客肺可导致咳嗽；《素问・气交变大论》云“炎暑流行，肺金受邪，民病……少气咳喘”，说明暑热之邪可致咳证；《素问・生气通天论》云“秋伤于湿，冬生咳嗽”之湿邪犯肺咳嗽；《素问・至真要大论》云 “燥淫所胜……咳”之燥邪伤肺咳嗽。此外，《内经》认为其他原因伤肺也可致咳。如《素问・刺禁论》云“刺中肺，三日死，其动为咳”，说明针刺误伤肺可致咳证；《素问・调经论》云“气有余则喘咳上气”之气盛而咳；《素问・脉解篇》云“阳气未盛于上而脉满，满则咳”，说明血瘀致咳之证等。故张介宾将咳证的病因概括为“咳嗽之要，止为二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣”。程士德在《素问注释汇粹・咳论篇》对此亦作出了总结：“无论内伤，外感风寒暑湿燥火诸邪，皆可伤肺而致咳。”因此，临床治疗咳证，应当分辨病因，据因论治。

　　咳证的分类

由于脏腑相关，表里相合，故肺咳可涉及五脏、六腑，反之，五脏六腑有病亦可涉及于肺而为咳，所以有五脏咳、六腑咳之分。

五脏咳

《素问・咳论》指出：“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。”即五脏主五时，肝旺于春，心旺于夏，脾旺于长夏，肺旺于秋，肾旺于冬，当五脏所主之时受邪，则五脏自病，由五脏传之于肺，则为咳。另，《类经・疾病类》云：“然有非木令之时，而肝亦病者，正以肺先受邪，而能传以与之也。凡诸脏腑之非时受者，其义皆然。”即若非五脏主时而受病，则由肺脏传来。这里阐明了临床上咳嗽而又见到五脏六腑经脉症状时，何者为病本为先病，何者为兼证为后发病问题。其制定标准在于：在咳证发生时，若五脏六腑病变出现在五脏所主之时，则五脏六腑病为本，为先病；若出现于非五脏所主之时，则为兼证，为后发病；若咳证每于某一五脏所主之时发作，虽未见该脏腑病变，亦应考虑该脏腑功能紊乱而致咳。

肺咳 肺咳的病因主要在于外受寒邪，内伤寒饮。《素问・咳论》云：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”此乃邪气壅肺，肺气上逆，对肺络损伤所致。唾血者，随咳而出，其病在肺，与呕血不同。

心咳 心咳的病因为肺咳及心经或由心经病变及肺。《素问・咳论》云：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痛。”心脉起于心中，出属心系，上挟于咽，故病喉中梗介，咽肿喉痛。

肝咳 肝咳的病因为肺咳及肝的经脉或由肝经病变及肺。《素问・咳论》云：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两l下痛。”张志聪注云：“肝脉布胁肋，上注肺，故咳则两胁下痛。不可转者，不可以俯仰也。胁下谓之l，盖肝邪上乘于肺则为咳，甚则下逆于经而不可以转，转则l下满也。”

脾咳 脾咳为肺咳及脾经或脾经病变及肺所致。《素问・咳论》云：“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。”姚止庵注曰：“右者肺治之部，肺主气也。脾者气之母，脾病则及于肺，故令右胁下痛。肩背者，肺所主也。动则气愈逆，故咳剧。”

肾咳 肾咳是由肺咳及肾经或由肾经病变水气上泛影响于肺所致。《素问・咳论》云：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”张琦注曰：“肾脉贯脊，腰为肾府，故引而痛。肾主五液，入脾为涎，浊阴上填，故咳而多涎。”

　　六腑咳

《素问・咳论》云：“五脏之久咳，乃移于六腑。”即五脏久咳不已，传于六腑为六腑咳，指出了咳证久而不愈的传变趋势。六腑咳的特点与本腑的功能有关，如胃气以通降为顺，胃气上逆则呕；胆为清静之腑，内藏胆汁，故胆气逆则呕胆汁；大肠为传导之腑，咳则传导失职，气不收摄，则二便不固；小肠为受盛之腑，受胃中之饮食精微，分别清浊而传送于大肠，故咳久则小肠气奔而失气；膀胱为州都之腑，内存小便，故咳久则膀胱之气不固而遗尿；三焦为水谷之通路，原气之别使，久咳三焦气虚，原气不足不能温脾助胃