儿科疑难杂病临证治验_医案心得

( 医案心得 )

失音

成某，女，12岁。因失音4月于2007年6月25日来诊。4月前吃豆腐乳引发整夜呛咳，晨起声音嘶哑不能出声，附耳亦不知所云，外院屡用中西药物治疗无效，缠绵4月，慕名来诊。经详细询问，知其4月来临近中考，心生焦虑，除失音外，尚有喉中有异物感，似有痰阻，咯之不爽，咽稍红，不咳，纳食如常，二便调畅，舌苔薄黄，舌质偏红，脉弦滑。证属气郁生痰，痰与气搏，以致咽中梗阻，复因呛咳暴起，损其会厌，伤乎肺气，以致声嘶不鸣。治宗舒郁化痰，宣肺利咽法。

处方：郁金10克，香橼皮10克，佛手10克，川贝母10克，瓜蒌皮10克，法半夏10克，玉蝴蝶5克，桔梗5克，杏仁10克，枳壳6克，生甘草5克。5剂，水煎服，隔日1剂。

患者连服4剂后发音如常，喉中无异物感。停药随访2月未发。

按：失音，中医称为“暴喑”“急喉喑”。多责之风邪犯肺，肺气失宣，气机不畅，致脉络受阻，声门开阖不利。正如《备急千金要方・卷八》曰：“风邪人脏，寒气客于中，不能发则喑哑喉痹”；《临证指南医案》云：“有风热痰涎，壅遏肺窍而喑者”。本例失音，病程长达4月，且常规疏风宣肺利咽法不效，显然不属外感，而内有所伤。详问细察，知其中考临近，紧张焦虑，肝郁生痰，痰气互结，上壅咽喉，复加呛咳伤肺，肺金不鸣而生失音。随证用舒郁化痰，宣肺利咽法，取郁金、香橼皮、佛手、法半夏、蒌皮、川贝母理气舒郁化痰；杏仁、玉蝴蝶、桔梗宣肺利咽；枳壳配桔梗，一升一降，通利气机，解郁化痰。药证合拍，顽疾告愈。本例小儿失音，为情志致病，儿科临床少见，但能于细微之处探得真源，做到依证处方用药，则效如桴鼓。

特发性血小板减少性紫癜

朱某，男，11岁。因两下肢对称性紫斑2月于2007年6月7日初诊。在医院诊断“特发性血小板减少性紫癜”，住院应用强的松为主治疗1月，血小板数目从4万/mm升至5万/mm，两下肢紫癜消失出院。继以口服强的松治疗一度血小板上升至11万/mm。近1周强的松减量至5mg/日血小板数目逐日下降至5.5万/mm，家长不愿长期应用强的松，求治中医。来诊时见：患者皮肤无紫斑，满月脸，口渴，舌苔薄白，舌质偏红脉弦细，依四诊认为此系久病肝肾不足，血热内蕴。法取补益肝肾，养血凉血。

处方：生熟地各10克，山萸肉10克，丹皮10克，泽泻10克，紫草10克，茜草10克，旱莲草30克，枸杞子10克，女贞子10克，菟丝子10克，覆盆子10克，生甘草5克。7剂，水煎服，每日1剂，嘱强的松减至2.5mg/日。

1周后复查血小板已升至8.5万/mm，嘱原方继服，停用强的松，3周后血小板升至12.6万/mm，无不适症状，随访3月，血小板维持在10.9~14万/mm，紫癜无反复。

按：小儿特发性血小板减少性紫癜，临床属“紫癜”范畴。历代医家多从血热论治，《小儿卫生总微论方・血溢论》所说：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也……血随经络虚处著溢，自皮孔中出也。”据此，紫癜一证，热伤血络居多，阳虚致癜为少，强调“早期宜用清凉”。该患者所用方药源自李乃庚所创验方消癜汤，方由紫草、茜草、旱莲草、丹皮、赤芍、生地、甘草组成。对于紫癜使用肾上腺皮质激素，停药后紫癜又复出或血小板升而复降，病程长者辨属阴亏内热，热扰脉络，强调“久宜滋养”，施以滋阴凉血法，于消癜汤中加知母、枸杞子、女贞子等。本例患儿，病程2月，诊时虽无不适临床表现，亦无紫斑反复可辨，但血小板数目反复异常，辨病既有血热，又有久病阴亏，虚实夹杂。故从清热凉血，滋养肝肾立法。方中紫草、茜草、旱莲草、生地、丹皮清热凉血，熟地、山萸肉、枸杞子、女贞子、菟丝子、覆盆子补益肝肾，既清且补，顽疾得除。

数唾症

王某，女，9岁。2007年8月15日初诊，诉流涎吐唾频仍1年余。数唾白沫，家长不让其唾，催其咽下，患儿则作恶欲吐，口角糜烂红赤，小溲频数，面黄少华，大便干结，舌苔薄黄，舌质淡红。辨属脾肾两虚，胃阴耗伤。从健脾益肾，滋养胃阴立法。

处方：党参10克，生白术10克，茯苓10克，姜竹茹5克，陈皮5克，大麦冬10克，枸杞子10克，女贞子10克，制半夏5克，焦楂曲各10克，甘草3克。3剂，水煎服，每日1剂。

8月18日复诊，诉数唾已止，流涎、尿频亦明显好转，再以原方7剂，调理而愈。

按：数唾症临床以吐唾沫频频为主要特征。医学书籍虽鲜有记载，但儿科临床较常见，其病情危害较轻，往往不为重视。李乃庚认为本症常因先天不足或后天失养，脾胃受损所致。盖脾为阴土，喜燥恶湿，胃为阳土，喜润恶燥。脾虚不能散津，而成湿邪上泛，数吐白沫，久吐伤及胃阴，胃失和降