从浊毒分期辨治痛风_医案心得

( 医案心得 )

痛风为长期嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一组异质性慢性代谢性疾病。主因血尿酸水平过高导致单钠尿酸结晶沉积在关节内、肾小管管腔或间质中而引发相关部位急性、疼痛性炎症。其临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性痛风性关节炎、慢性关节肿胀、痛风石形成，可累及引起肾脏病变甚至肾功损害，并常诱发或加重高脂血症、高血压、糖尿病，加重心脑血管疾病及其他代谢性疾病。中医学对痛风的论治虽历史悠久，然亦现古方新病之困，而从“浊毒痹”创新论治则能扬长避短而著效之。

痛风病因为浊瘀痹阻

痛风属于中医痹证、痛风、白虎历节、走注风等范畴。长期以来，中医学对痹证类的病因认识总体未离《素问・痹论》：“风寒湿邪三气杂至，合而为痹也。”之旨，强调环境气候因素导致痹证之因的重要性，但是从现代医学而论则存大异。虽同称痛风，然此痛风非彼痛风，现代痛风虽可归古“痛风”之范畴，但其成因与风湿免疫类的疾患具有根本不同，是完全以内在因素为主所致之代谢性疾病，具有其独立的病理机制。

前人于痛风相关痹证之内因的论述甚少，张仲景于《金匮要略》有：“盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”首提及饮酒之因。明代程d《松崖医径・痛风》谓：“痛风者，肥人多因风湿，瘦人多因血虚。”已认识体质因素与痛风亦有密切关系。

而论痛风之成因贡献最大者莫过于朱丹溪。他于《格致余论》提出：“痛风者，大率因血受热已自沸腾……热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”首先确定病名为痛风，指出成病是先有“血受热已自沸腾”之内因，更重要的是提出了“汗浊凝涩”的病机观，并提出“又有痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热，此欲成风毒，宜败毒散”之从毒论治法。这是从前人“风寒湿”痹阻之传统认识上的一次飞跃，也是与现代痛风最为相近者。国医大师朱良春进一步指出，受寒受湿不是痛风的主因，湿浊瘀滞内阻才是其主因之“浊瘀痹”论。后虽有浊阻、痰瘀互结、湿热蕴结、浊毒内蕴、肺脾气虚、肝肾阴虚观等，但均显论理之系统性不足。

随认识及辨治的深化，传统之痹病风寒湿杂至的病因观，于现代痛风虽不至相悖但其局限性显而易见。与风寒湿等外因相比，先天体质因素，加饮食失宜才是其发病最重要的成因。而其脾胃升清降浊失司，脾不散精，食谷不化反生浊瘀酿毒之病理机制中，内毒是核心要素，故其病名当称“浊毒痹”方更为确切。

痛风毒理根据

外症现毒

痛风病发必红肿热痛，其机制正如余霖《疫疹一得》所说：“红肿硬痛，此毒之发扬者”，非内毒外溢莫是。

引发物致毒

痛风病之发，每因食腥肥或饮酒所引。而过酒易生火毒，过食腥肥易生浊瘀。

内毒机制

脾具乾健之运，则饮食水谷经过胃消脾磨，升清降浊，精微布散四肢，化生气血，以养百骸。此为气之“德化”，则代谢如常，无浊瘀气滞之变。

内外损伤，脾胃运化无德、升清降浊失司，则谷不化精微，蕴生浊瘀，腐秽酿毒。浊毒既生，随气血流行四肢百骸，无所不至。所到之处壅滞气机、耗伤营血、损脉伤络、蚀筋腐骨，即脏腑失和酿内毒，成毒基原浊为主。

现代医学痛风病理机制

现代医学已明确痛风及高尿酸血症的发病原因中，除肾小管排泌能力下降，嘌呤代谢酶缺陷等体质因素外，其他如代谢性疾病、肿瘤放化疗、药物等因素中的酮症酸中毒、肿瘤广泛转移和溶解、放疗或化疗后的细胞凋亡、破坏等毒性因素，均不同程度与中医毒损病因相关。而病理机制中，血中升高之尿酸，可引发关节炎、骨质破坏甚至骨折；尿酸盐结晶沉积于肾间质及肾小管内，导致蛋白尿、血尿、高血压、结石等肾损害，甚至急性肾衰竭等，则与中医浊毒内蕴，蚀损肾络、腐败筋骨脉络之病变类似，且近来诸多医家从毒论治痛风著效之验亦可足证。

痛风毒的传变规律

内毒为病，其发展规律多“由浊致毒、由内而外、由脏及末”。痛风之变亦不出此，其毒形成发展可分为以下三个阶段：

潜伏期：病在气分，浊瘀内蓄

此期主要是本原之毒形成的初级阶段，核心为气涩浊瘀，脏腑功能失调。痛风的初始期，虽无毒之特异性外在表现，但已浊瘀内蓄成邪，临床可见高尿酸血症，属痛风的无症状期。

急性期：病在血分，蚀损脉络

浊邪蓄蕴血分，由浊酿毒，至浊毒内蕴阶段。因其毒已成日甚，有形无形之害或急或渐，如痛风性关节炎急性发作。若病反复发作入络，毒至病之后期，开始损脉伤络、蚀筋腐骨，如毒邪损蚀肾络致痛风性肾病、损蚀筋骨可致痛风石或穿凿样变等。

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